孙佳琪， 梁 明， 李赛男， 王辰元， 孙鸣宇， 金志清， 丁 建， 张 奇， 王祖禄

1.锦州医科大学 北部战区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016； 2.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

心房颤动(简称房颤)是临床上常见的快速性心律失常[1]。近年来，由于消融技术的发展进步，射频导管消融术已成为药物难治性症状性房颤的一线治疗选择。随着压力感知导管和消融指数(ablationindex，AI)等新技术的应用，射频导管消融阵发性和持续性房颤的成功率明显提高，但持续性房颤导管消融的复发率仍然较高。本研究旨在评估射频导管消融术治疗房颤的效果和安全性，以及复发因素，为今后的疗效判断和复发因素处理提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选北部战区总医院自2018年12月至2019年12月收治的129例首次行射频导管消融术的持续性房颤患者为研究对象。持续性房颤诊断标准为房颤持续性发作>7 d[2]。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 术前完善检查，停用抗心律失常药时间≥5个半衰期。电生理检查及射频消融：局部麻醉后，穿刺右侧颈内静脉或左侧股静脉送入冠状静脉窦电极；穿刺右侧股静脉2次，分别送入SWZ-SL1长鞘，通过SWZ-SL1长鞘送入房间隔穿刺针，穿刺房间隔；沿鞘管放置灌注压力感知消融导管和PentaRay多极标测电极于左房，在Carto三维标测系统引导下，构建左房、肺静脉电解剖结构，在AI指导下行双环肺静脉隔离，术者根据术中情况决定是否给予除双环静脉隔离外的左房附加消融线，包括顶壁线、前壁线、后壁线、二峡线等；若合并或术中诱发心房扑动(简称房扑)，给予房扑线线性消融；经上述消融后，若仍为房颤，则给予同步直流电复律。术后电生理多导仪记录到12导联心电图，用多导仪测量第1个可见的上行斜坡点，即P波起点，终点为回到等电位线点。P波最大时限(Pmax)为12导联的最长P波时限，P波最小时限(Pmin)为12导联的最短P波时限，P波离散度(Pd)为Pmax与Pmin的差值。所有患者术后规律服用达比加群酯胶囊或利伐沙班抗凝治疗2～3个月，普罗帕酮、胺碘酮、倍他乐克等抗心律失常药物治疗1～3个月。

1.3 随访及观察指标 术后采用电话及门诊随访相结合的方式进行定期随访。于术后3、6、12个月询问患者是否有心悸、乏力、气短等症状；于术后6、12个月行常规12导联心电图或24 h动态心电图，明确患者是否有房颤再发作。早期复发(空白期内复发)定义：房颤射频消融术后3个月内为“空白期”，在此期间复发房颤/房扑/房性心动过速并持续时间≥30 s[3]。空白期内复发不认为房颤手术失败。远期复发定义：房颤射频消融术3个月后出现房颤/房扑/房性心动过速发作并持续时间≥30 s，则认为房颤复发[3]。根据是否远期复发，将患者分入远期复发组和未复发组。比较两组患者的临床资料，采用多元logistic回归分析危险因素。

2 结果

129例患者中，空白期内复发34例，远期复发39例，远期未复发90例，房颤复发率为30.2%(39/129)。两组患者的总病程、持续时间、术后Pd及空白期内复发率差异有统计学意义(P<0.05)。总病程、持续时间、术后Pd、空白期内复发与持续性房颤射频消融术后复发独立相关(P<0.05)。见表1～2。

3 讨论

房颤的起始阶段一般为阵发性房颤，其触发灶多来自于肺静脉，随着病程延长，可能导致非肺静脉触发灶和折返子波的形成[4]。房颤持续时间越长，左房基质改变越明显，左房随之发生一系列电生理及结构的改变，射频消融术后的复发率也越高，随着房颤持续时间的延长，心房的电生理及解剖结构的重构又引发进一步恶化，这种作用不断累积，形成恶性循环，即“房颤致房颤”作用[5-6]。本研究结果显示：总病程、持续时间与持续性房颤射频消融术后复发独立相关(P<0.05)。Pd是心房不均匀传导的表现，反映了电激动在心房内和心房间传导的时间[7]。Pd大，说明心房内传导紊乱或传导延缓，心房可能存有瘢痕，易于发生折返，进而导致房颤发生。Dogan等[8]对64例持续≤3个月的房颤患者进行评估，复律后随访6个月，发现Pmax和Pd是房颤复律后维持窦性心律的预测因素，且Pd增加是复律后复发风险的独立危险因素。本研究结果显示：术后Pd与持续性房颤射频消融术后复发独立相关(P<0.05)。在空白期发生的房性心律失常发作是晚期复发的强烈预测因素[9]。Liang等[10]研究提示，早期复发与1年消融成功率降低相关。Cai等[11]研究报道，早期复发是消融后房颤复发的独立预测因素。空白期内复发除了有消融后急性炎症、水肿等“延迟愈合”的原因外，可能还存在肺静脉隔离不完全、电传导恢复、消融损伤程度不足、存在肺静脉之外的触发灶等原因。对在空白期内频繁发作房性心律失常的患者，可考虑延长服用抗凝药、抗心律失常药物的时间或尽早进行二次手术治疗。

综上所述，房颤的持续时间、总病程、术后Pd及空白期内复发是应用压力感知导管结合AI新技术指导的射频导管消融术后1年内复发的独立影响因素。但本研究存在局限性：单中心、小样本、回顾性研究，收集临床指标有限，测量方法可能存在一定的误差，随访时间较短。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 术后复发危险因素多元logistic回归分析