余幸娟， 王琦光， 王健铭， 朱鲜阳， 庚靖淞

1.锦州医科大学 研究生学院，辽宁 锦州 121001；2.北部战区总医院 先心病内科，辽宁 沈阳 110016

先天性心脏病(congenital cardiovascular disease，CHD)是指胎儿期心脏及大血管发育异常引起的、出生时病变即已存在的疾病。随着胎儿CHD诊疗技术的不断发展与进步，CHD在胎儿时期即可检出，对于不同类型的CHD，其治疗方法、干预时机与预后结果均有不同[1-2]。目前，国内外均有研究报道，CHD胎儿在宫内发育的过程中，神经系统的发育明显迟滞于正常胎儿[3-4]。CHD除了影响胎儿神经系统的发育，是否也会影响胎儿在宫内的生长发育的相关报道较少。本研究通过对CHD胎儿与正常胎儿出生时体质量、身长、头围进行比较，旨在探讨CHD对胎儿生长发育的影响，为临床早期干预、早期治疗提供流行病学调查资料。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2018 年4月至2020年3月于北部战区总医院行胎儿心脏超声筛查存在CHD且出生后确诊为CHD的61例胎儿纳入观察组，再根据CHD复杂程度将其分为轻度组(n=32，单纯性房间隔缺损、室间隔缺损，轻度肺动脉瓣狭窄)、中度组(n=13，中、重度肺动脉瓣狭窄，主动脉缩窄，室间隔缺损合并其他畸形，瓣膜中度以上分流，部分或完全型房室间隔缺损)、重度组(n=16，法洛四联症，永存主动脉、大动脉转位等复杂CHD)。排除标准：(1)胎儿染色体异常及合并其他超声检查可识别的心外畸形；(2)合并可能导致胎儿宫内缺氧的危险因素；(3)胎儿母亲患有可能会影响妊娠期胎儿血流动力学的疾病；(4)双胎妊娠；(5)胎儿存在CHD但不存在血流动力学改变；(6)心脏外疾病所致胎儿心功能不全。另选取同期于我院出生的健康初生儿232例设为健康组。本研究经医院医学伦理委员会批准。患儿家属自愿参加并签署知情同意书。

1.2 研究方法 记录所有胎儿出生时的胎龄、体质量、身长、头围等一般资料，分析CHD对胎儿生长发育的影响。CHD超声诊断运用二维超声结合彩色多普勒超声诊断仪进行检查，将探头频率调至5～9 MHz，观察胎儿心脏并测量心脏各房室大小，主动脉、肺动脉的内径及流速；通过切面观察及数据测量分析胎儿心脏是否存在结构和节律异常，若存在异常，则需明确CHD的类型[9]。

2 结果

2.1 两组研究对象一般临床资料比较 两组孕妇年龄、出生时胎龄、分娩方式及胎儿性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组胎儿出生时的体质量、身长及头围均低于健康组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组胎儿出生时体质量、身长、头围的变化趋势分析 将观察组和健康组胎儿出生时的体质量、身长、头围分别作为应变量y，出生时胎龄作为自变量x，作回归分析，结果显示，健康组胎儿体质量、身长随着出生时胎龄的增加呈缓慢上升趋势，与出生时胎龄具有相关性(P<0.05)；头围基本趋于平稳，与出生时胎龄无相关性(P>0.05)。观察组胎儿体质量、身长、头围与出生时胎龄均无相关性(P>0.05)。见图1～3。

表1 两组研究对象一般临床资料比较

图1 两组胎儿出生时体质量随胎龄的变化趋势 图2 两组胎儿出生时身长随胎龄的变化趋势 图3 两组胎儿出生时头围随胎龄的变化趋势

2.3 不同复杂程度CHD胎儿出生时体质量、身长、头围比较 轻度组胎儿出生时体质量、身长均高于中度组和重度组，差异有统计学意义(P<0.05)；中度组与重度组胎儿出生时体质量、身长比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。各组CHD胎儿出生时体质量、身长均与CHD复杂程度有关(P<0.05)；头围与胎儿CHD复杂程度无关(P>0.05)。

表2 各组CHD胎儿出生时体质量、身长、头围比较

3 讨论

有研究报道，CHD胎儿因心脏及大血管在发育过程中存在畸形，形成异常的血流通道，胎儿血液循环出现紊乱，导致胎儿在宫内缺氧，致使其在宫内生长发育出现异常。刘惠龙等[5]对不同胎龄胎儿出生后生长发育的研究表明，胎儿出生时体质量、身长、头围与出生时胎龄呈正相关，这与本研究中健康组胎儿出生时体质量、身长随胎龄变化曲线的结论相一致。黄小云等[6]对不同胎龄出生的初生儿头围均值变化的研究发现，随着胎龄的增加，头围呈显著上升趋势，但胎龄越大，头围随胎龄的变化趋势基本趋于平稳。本研究纳入的胎儿胎龄基本集中在妊娠晚期，胎儿头围发育基本趋于平稳，故健康组胎儿头围变化趋势与胎龄无相关性。Paladini等[7]通过对101例CHD胎儿前后径与枕前径的比值与胎龄的相关性研究发现，CHD胎儿脑部发育明显迟滞于正常胎儿。龙璨等[8]研究发现，正常胎儿全脑容积与胎龄呈正相关，CHD胎儿全脑容积比相同胎龄正常胎儿小。目前，国内外关于CHD对胎儿生长发育影响研究较少。通过产前咨询，可能会改善CHD胎儿预期生长发育的结果[9]。

有研究表明，CHD胎儿无正常预期生长轨迹，可能存在生长发育受限[10-11]。本研究结果显示，观察组胎儿出生时体质量、身长与胎龄无相关性，说明CHD会影响胎儿体质量、身长的发育。对于存在血流动力学变化的CHD，虽对胎儿头围发育无显著影响，但会影响胎儿宫内体质量、身长的发育。因此，CHD对胎儿宫内生长发育会有不同程度的影响。Triebwasser等[12]研究发现，患有左心发育不良综合征胎儿的躯体和头部生长较正常胎儿缓慢。尤其在孕晚期，CHD胎儿体质量、身长均发育缓慢，在宫内确实存在生长发育异常[10，13]。本研究结果还显示，各组CHD胎儿出生时体质量、身长均与CHD复杂程度有关(P<0.05)，头围与胎儿CHD复杂程度无关(P>0.05)，复杂程度达中度甚至重度的CHD，均存在显著血流动力学改变，甚至会导致胎儿心脏结构发生不同程度的变化，整个血液循环紊乱，导致胎儿在生长发育过程中对氧气及营养物质的需要供不应求，从而导致在宫内生长发育越迟缓。所以，无论复杂程度是中度、还是重度，与轻度组胎儿的身长、体质量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。而轻度组CHD主要包括单纯性房间隔缺损、室间隔缺损及轻度肺动脉瓣狭窄，血流动力学改变不显著，因此，对胎儿宫内生长发育影响不显著。所以，对于CHD胎儿进行精确的诊断很关键，通过精确的诊断，优化胎儿在出生后血流动力学的稳定性，最大化减轻CHD对其短期和长期生长发育的影响[14-16]。

本研究也存在一定的局限性：样本量较少，疾病种类不够全面；对于胎儿出生时胎龄观察的范围不够大，对于患有CHD胎儿与正常胎儿相比，体质量、身长及头围在孕期何时开始出现差异及差异最显著的胎龄范围尚未得知；在进行病例筛选时，尚未对孕妇的营养状态进行评估分析。综上所述，CHD可导致胎儿生长发育迟缓，影响其出生时的体质量、身长，尤其是中、重度CHD。