牛家成，王昌华，赵 昕，李 平，闫晴晴

（山东省滕州市中心人民医院CT-MRI室，山东 滕州 277500）

心房颤动（房颤）是临床上最常见的持续性心律失常，也是脑卒中、心功能障碍和致死的重要危险因素之一。流行病学调查显示，我国房颤的成人患病率约0.77%［1］，且随年龄增长其发病率有着显著增加的趋势。1998年Haissaguerre等［2-3］首次提出肺静脉电隔离术治疗阵发性房颤的理论，为现代房颤导管消融治疗的发展奠定了基础，肺静脉消融隔离的可行性已得到公认。

在射频消融治疗之前，准确了解肺静脉的解剖结构将对手术方案的选择具有重要指导作用。临床工作中，MSCT已成为射频消融术前肺静脉成像的主要检查手段。本研究通过双源Flash CT大螺距扫描方案，准确评价肺静脉解剖结构及其变异，描述并测量肺静脉口的解剖形态学，从而指导制定消融计划及消融操作，减少术后并发症［4］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2013年5月至2014年5月拟行房颤射频消融术的患者，筛除其中存在可能影响肺静脉解剖结构的疾病或既往有心脏、肺部手术史的患者，共100例患者入选，其中男62例，女38例；年龄39～87岁，平均54.6岁；83例为阵发性房颤，17例为持续性房颤。

1.2 仪器与方法 患者检查前禁饮食4～6 h。扫描前均行碘过敏试验。对患者进行严格呼吸训练，使其在扫描过程中能够更好地配合屏气，减少因呼吸运动而造成的伪影。使用Siemens双源Flash CT，患者平静呼吸状态下屏气进行扫描。应用Bolus Tracking触发扫描技术，将ROI设置在二尖瓣层面左心房内，阈值设为100 HU，头足方向触发扫描，扫描范围由胸锁关节上方水平至心膈面下10 mm。采用双筒高压注射器经前臂静脉注射65～75 mL非离子型碘海醇注射液（350 mgI/mL），速率 5.5 mL/s，并随即用 50 mL生理盐水以相同速率注入，以延迟TDC峰值持续时间。

1.3 肺静脉解剖结构 肺静脉与左心房连接方式分型不尽相同。肺静脉典型结构（图1）为4条肺静脉由心脏后部分别汇入左心房，即左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉。对本资料中肺静脉出现的解剖变异定义如下［5-6］：①肺静脉共干（图 2，3）：左心房开口处至同侧上、下肺静脉分叉处的距离为0.5 cm或更大；②副肺静脉（图4，5）：除双侧上、下肺静脉以外，单独汇入左心房的静脉及其属支。

肺静脉开口呈椭圆形，形状多不规则。运用MPR、CTVE等多种后处理技术，在垂直于各肺静脉开口最大平面下分别测量得出各肺静脉的最大径、最小径。

1.4 统计学分析 肺静脉解剖类型采用描述性统计学方法，计数资料均以百分比（%）表示，采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺静脉解剖变异统计 100例中，肺静脉开口数目有2～6个不等，其中左侧肺静脉开口数目为1～3个，1个、2个、3个分别占 21%、77%、2%；右肺静脉开口数目为1～4个，1个、2个、3个、4个分别占4%、77%、17%、2%。具体表现为：①肺静脉开口数目6个仅1例（1%）：左肺静脉正常、2条右副肺静脉；②肺静脉开口数目5个共15例（15%），有5种不同表现形式：a.12例（12%）为右副肺静脉、左肺静脉正常；b.2例（2%）左副肺静脉、右肺静脉正常；c.1例（1%）左肺静脉共干、2条右副肺静脉；③肺静脉开口数目4个共66例（66%）：标准型肺静脉者共61例（61%）、5例（5%）是左肺静脉共干合并1条右副肺静脉；④肺静脉开口数目3个共17例（17%）：左肺静脉共干 14例（14%）、右肺静脉共干 3例（3%）；⑤肺静脉开口2个仅1例（1%），双侧肺静脉共干。

图1 标准肺静脉解剖结构 图2，3 左肺静脉共干，通过MIP图像测量左上、下肺静脉汇合处至左心房开口处的距离（降主动脉和脊柱被剪切，以增加可视化） 图4，5 副肺静脉，CTVE示右中肺静脉（粗箭）独立汇入左心房

肺静脉总变异率为39%（39/100），其中左侧肺静脉变异率为23%（23/100），右侧肺静脉的总变异率为23%（23/100）。 经 χ2检验，χ2=0.00，P=1.00（P>0.05），肺静脉变异的发生率左、右肺静脉差异无统计学意义。

2.2 肺静脉口部直径 各静脉口径测量结果见表1。肺静脉口作为肺静脉进入左心房与左心房相交界的解剖部位，解剖结构关系复杂，形态不规则且个体差异很大，同侧上肺静脉开口直径均值与下肺静脉相比较大（t左侧=23.820，P=0.003；t右侧=17.792，P=0.003）。

表1 各肺静脉口径数值（±s）

部位 肺静脉口最大径（d/mm） 肺静脉口最小径（d/mm） 最大径/最小径左上肺静脉 20.37±2.91 15.71±1.19 1.49±0.20左下肺静脉 16.25±1.57 11.45±1.62 1.54±0.16右上肺静脉 22.15±2.19 18.87±2.04 1.14±0.13右下肺静脉 18.81±2.12 15.25±1.25 1.16±0.15

3 讨论

3.1 肺静脉成像的临床意义 房颤是最常见的心律失常，严重危害人类健康，其治疗策略已成为21世纪心血管疾病研究的热点、难点问题之一。1998年Haissaguerre［2-3］首先提出了肺静脉局灶起源学说，且通过导管射频消融的方法来治疗阵发性房颤，这一具有里程碑意义的发现使房颤的研究进入一个崭新的时期，推动了射频消融治疗学的快速、迅猛发展，为心房纤颤的根治提供了可能。然而，房颤导管消融手术成功率在50%～80%［7］。目前，亟待解决和探讨的焦点问题在于如何降低一次消融后的房颤复发率。

射频消融治疗是在左心房及肺静脉间实现电学隔离，从而达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术，手术的成功很大程度上取决于术前对于肺静脉解剖结构的了解。如在射频消融过程中存在于变异肺静脉内的触发灶或起源点，可能由于静脉本身未被识别及隔离而未接受有效的治疗，继而导致心房颤动复发率的增加。国外学者［8-9］研究表明，肺静脉存在解剖变异者房颤发生率明显高于标准肺静脉引流模式。因此，术前准确了解肺静脉的正常解剖关系及变异，确保所有肺静脉均被消融隔离是至关重要的，对手术计划的制定具有指导意义。

术前明确肺静脉的数量、分支走行及其变异，能够预先确定环形或线性消融线的位置，减少消融术中对X线透视的依赖性，一定程度上降低患者及医师辐射损伤。此外，电学隔离肺静脉本身可能对肺静脉与心房功能造成一定损伤，而肺静脉狭窄是消融术后最常见的并发症之一。通过对肺静脉口解剖结构详细评价及测量，术前明确肺静脉口部形态及口径大小，可指导术前选择合适的消融导管，减少并发症的发生。

3.2 肺静脉解剖结构及其变异 肺静脉有段内支和段间支2种属支，段内支常走行于亚段间或更细支气管间，段间支走行于肺段之间，引流相邻两肺段的静脉血。通常情况下，两肺的静脉最后汇集成4条肺静脉分别汇入左心房，即左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉［10-11］。 文献［12］报道，标准肺静脉解剖在总体人群中约占70%。本研究中标准型肺静脉共61例，剩余39例样本肺静脉存在较大的解剖变异，变异率39%。Bittner等［13］分别选取166例无房颤组与房颤组进行对照研究，其变异率分别为29.5%、44.6%。Kaseno等［14］报道 428 例房颤患者，肺静脉变异率为24%。本研究中肺静脉变异率略高于Kaseno等的报道，与Bittner等的研究结果基本一致，推测可能与样本人群的选择及样本量有关。

本组中，肺静脉开口数目有2～6个不等。右肺静脉开口数目为1～4个不等，1个、2个、3个、4个分别占4%、77%、17%、2%，左肺静脉开口数目1个、2个、3 个分别占 21%、77%、2%。 Cronin 等［15］统计 200例资料中，肺静脉开口数目有3～5个不等，其开口数目为5个、4个、3个分别为21例、170例、9例，分别占 10.5%、85%、4.5%；Thorning 等［5］统计 176 例资料，右肺静脉1个、2个、3个、4个开口，分别占0.5%、82%、17%、0.5%，左肺静脉开口数目2个占91.5%，1个开口占8.5%。

在房颤患者中，与左心房的扩大相似，其肺静脉也会扩张［16-17］。 已有证据［16］表明，肺静脉扩张会伴随各种电生理组织特征如房颤更易表现为持续性。肺静脉口作为肺静脉进入左心房与左心房相交界的解剖部位，解剖结构关系复杂，形态不规则且个体差异很大。对于肺静脉口部直径的准确了解，可为射频消融术中选择合适大小的导管提供指导，对于防止消融术后肺静脉狭窄的发生也有着至关重要的作用。本组资料中，同侧上肺静脉开口直径均值均大于下肺静脉（P<0.05），差异有统计学意义。

3.3 DSCT肺静脉成像的优势 DSCT可通过快速容积扫描、任意厚度重建及 MPR、VR、MIP、CPR、CTVE等多种手段显示肺静脉与左心房的各种连接方式，准确测量所需数据，图像立体、直观。VR能提供最立体、直观的肺静脉与左心房解剖图像，可任意角度显示肺静脉的全貌，辨认重叠的血管，保证了血管结构的连续性，对射频消融术前构建肺静脉与左心房模型有着重要的指导作用。通过MPR能够对需要显示的血管行任意角度的二维重组，综合Thorning、Jongbloed等学者的研究［5-6］，通过MPR图像连续性观察，可明确同侧上、下肺静脉汇集情况以及左心房开口位置、肺静脉数量，且通过调整平面角度能够对肺静脉口部形状进行观察并测量其口径大小。CTVE可通过内窥镜由左心房腔内观察肺静脉口周围结构及肺静脉血管嵴的位置，提供细腻的仿真的腔内结构构型。当有些肺静脉解剖结构定义困难，比如仅有部分汇合的静脉定义为短共干静脉还是2个独立的肺静脉有时难以抉择，通过CTVE观察间嵴的高低、粗细可将这种难以辨认的情况给予区分：同侧肺静脉共干时，肺静脉间嵴位于左心房腔外，非肺静脉共干时，嵴部则凸向左心房腔内［18-19］。

综上所述，DSCT大螺距扫描速度快，辐射剂量较低，易于检查，其多种后处理技术可方便、快捷地获取任意角度、无失真的后处理图像，可准确构建出肺静脉及其邻近结构的测量值，为临床提供更为准确的解剖学特征，尤其是原始图与标测系统的融合，能够为射频融手术能提供房颤术前指导，个体化选择消融径线及减少术后并发症的发生。本研究尚存在一些不足，未设置正常人群组进行对照性研究，此外尚未随访术后肺静脉口的解剖形态变化，有待进一步完善。

［1］周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究［J］.中华内科杂志，2004，43（7）：491-494.

［2］ Haissaguerre M，Shah DC，Jais P，et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins［J］.N Engl J Med，1998，339：659-666.

［3］ Haissaguerre M，Shah DC，Jais P，et al.Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins［J］.Circulation，2000，102：2463-2465.

［4］ Tops LF，Schalij MJ.Multislice CT：is it essential before atrial fibrillation ablation［J］.Heart，2008，94：973-975.

［5］ Thorning C，Hamady M，Liaw JV，et al.CT evaluation of pulmonary venous anatomy variation in patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation［J］.Clin Imaging，2011，35：1-9.

［6］ Jongbloed MR，Dirksen MS，Bax JJ，et al.Atrial fibrillation：multidetector row CT of pulmonary vein anatomy prior to radiofrequency catheter ablation--initial experience［J］.Radiology，2005，234：702-709.

［7］ Fiala M，Wichterle D ，Sknouril L ，et al.Sinus rhythm restoration andantiarrhythmic drugs withdrawal independently predict functional improvement after catheter ablation for long-standing persistent atrial fibrillation［J］.Cardiol，2011，107：203.

［8］ Marom EM，Herndon JE，Kim YH，et al.Variations in pulmonary venous drainage to the left atrium：implications for radiofrequency ablation［J］.Radiology，2004，230：824-829.

［9］ Schwartzman D，Bazaz R，Nosbisch J，et al.Common left pulmonary vein：a consistent source of arrhythmogenic atrial ectopy［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2004，15：560-566.

［10］ Demos TC，Posniak HV，Pierce KL，et al.Venous anomalies of the thorax［J］.AJR Am J RoentgenoL，2004，182：1139-1150.

［11］刘树伟.断层解剖学［M］.北京：高等教育出版社，2004：177-178.

［12］ Ghaye B，Szapiro D，Dacher JN，et al.Percutaneous ablation for atrial fibrillation：the role of cross-sectional imaging［J］.Radiographics，2003，23：S19-S33.

［13］ Cronin P，Kelly AM，Desjardins B，et al.Normative analysis of pulmonary vein drainage patterns on multidetector CT with measurements of pulmonary vein ostial diameter and distance to first bifurcation［J］.Acad Radiol，2007，14：178-188.

［14］ Yoshida S，Akiba H，Tamakawa M，et aL.Acquired anomalous intrapulmonary venous connection secondary to pulmonary venous stenosis［J］.Br J Radiol，2000，73：211-213.

［15］ Cronin P，Kelly AM，Desjardins B，et al.Normative analysis of pulmonary vein drainage patterns on multidetector CT with measurements of pulmonary vein ostial diameter and distance to first bifurcation［J］.Acad Radiol，2007，14：178-188.

［16］ Tsao HM，Yu WC，Cheng HC，et al.Pulmonary vein dilation in patients with atrial fibrillation：detection by magnetic resonance imaging［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2001，12：809-813.

［17］ Kato R，Lickfett L，Meininger G，et al.Pulmonary vein anatomy in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation：lessons learned by use of magnetic resonance imaging［J］.Circulation，2003，107：2004-2010.

［18］赵亮，孟小茜，张家友，等.CT三维重建心房颤动患者肺静脉前庭解剖形态学研究［J］. 介入放射学杂志，2008，17（12）：876-880.

［19］赵亮，孟小茜，张家友，等.心房颤动患者肺静脉口解剖形态学：CT 二维及三维重建研究［J］. 第二军医大学学报，2008，29（4）：386-389.