钱佩华 马思宇 王若麟 君岭健康管理咨询（上海）有限公司

今年4月27日，由上海政府指导并在相关机构监督下的“沪惠保”正式发布。这款“低保费、高保额、不限年龄、不限既往症”的城市定制型商业补充医疗保险在上线后短短31小时内，参保人数即突破200万。

这款被称为“闭眼入手”的保险，真的适合所有人吗？和其他短期医疗保险相比，它又有多大优势？之后的理赔又如何操作？

今天，笔者就从“沪惠保”的产品保障责任及理赔这两个方面，简要解读一下。

一、产品保障责任环节

产品保障内容如表1所示。

（一）特定住院自费医疗费用保险金

该项保障内容是指住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

通俗来说，这项责任指的是医保范围外的医疗费用，保障中包含的上述三个医保目录外费用种类也是患者在就医过程中最常发生的。

其中，根据保障责任的释义，药品费中将滋补保健类药品以及动物或动物脏器类药物排除掉，那么真正纳入保障范围的药品主要为治疗过程中必需、因价格较为昂贵或上市时间较短等原因还没有进入医保范围的药品。

以2020年底国家谈判目录新纳入的药品为例，这些药品在2021年前为医保目录外药品，因此可以作为目前还没有进入医保目录的药品类比，其中不乏单价在5000元以上且已在国内具有一定适用度的药品，比如百济神州的“替雷丽珠单抗”、安进/百济神州的“地舒单抗”等。因此，一旦被保险人因为某些疾病在住院过程中需要使用到医保目录外的药品，在医保无法报销的前提下，“沪惠保”可以为其提供这部分费用的补偿。

自费的手术材料费在就医过程中比较常见的如：进口的心脏支架，肩关节、髋关节、膝关节等骨科置换手术中使用的进口材料等，这些材料的共同特点均为单价较高，通常在几万至十几万元不等。

自费的检查检验费在就医过程中最常见的是PET-CT检查，全身检查7000元，局部检查4000元，价格高昂，但却是肿瘤鉴别的重要手段，因此保障责任中该项检查年度仅限一次。

以上海市某个实际住院案例（表2）为例，从案例中可以看到，该患者因为颌关节置换手术必需使用进口材料，在该次住院中发生了大量自费费用；如果有“沪惠保”产品的保障，可以为该患者解决6万余元的医疗费用，有效减轻患者的医疗费用负担。

表1 “沪惠保”产品责任明细

（二）特定高额药品费用保险金

这项保障内容指为了治疗以下两类疾病而使用的高额药品所需费用：

1.特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病；

2.罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）。

“沪惠保”中包括21种特定药品，对应以上重疾及罕见病。这类药品的特点是效果经过临床验证，远好于传统治疗手段，但价格昂贵且需多次使用。特药责任也是当前热门的各类健康保险产品中的常见责任。根据“沪惠保”产品说明书的描述，随着科技及医疗技术的进步，特药清单未来可能会有所更新。

表2 案例说明是否参保“沪惠保”的区别

（三）质子、重离子医疗保险金

当前众多百万医疗险产品中已加入了质子重离子治疗的保障，但在城市定制型商业医疗保险中，“沪惠保”是极少数加入该责任的产品。其原因主要是全国首个提供质子重离子治疗技术的医疗机构为上海市质子重离子医院。

作为放疗技术的一种，质子重离子治疗能够在对肿瘤进行集中爆破的同时，减少对健康组织的伤害。上海市质子重离子医院通过使用该项技术，已有若干成功治疗的案例，但其费用极其昂贵，约30万元一次，“沪惠保”提供的保障能够在很大程度上降低患者的经济负担。

（四）关于保障责任中的赔付比例

“沪惠保”产品对于既往症人群进行了差异化赔付比例设置，对于既往症也拥有较为明确的定义，即投保日期前两年内登记或享受过上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇。

比如，某个在2020年接受过恶性肿瘤化疗的参保人，倘若在“沪惠保”生效后因膝关节置换手术住院，则对其也是需要按照50%的比例进行赔付。这一设置需要引起大家关注，因为这与常规的以疾病为既往症判断口径的认知存在差异。

二、理赔环节

相较于一般保险产品，“沪惠保”无等待期、不限职业、不限年龄、不限健康状况；既往症人群可承保、可赔付，但与非既往症人群适用不同的赔付比例。

而保险责任主要涵盖以下几个需额外注意的内容：

（一）特定住院自费医疗费用保险金

这项保险金的年免赔额为2万元，部分项目存在年度限额和次数限制。

而对于“住院”，则要求不包括入住急诊观察室、家庭病床、联合病房、康复病房（康复科）。

另外还需要注意，被保险人享受上海市医保待遇，但住院费用未经过上海基本医保结算的，则该产品不承担特定住院自费医疗费用保险金的赔付责任。

（二）特定高额药品费用保险金

这项保险金是指须经上海市二级及以上医院的指定专科医生诊断为特定疾病并开具处方，且符合适应症范围内的药品费用。

其中，特定疾病是指前述两大类特定重大疾病和罕见病。被保险人若在特约药店购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

（三）质子、重离子医疗保险金

这项保险金是指恶性肿瘤的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用）。

特定高额药品费用保险金与质子、重离子医疗保险金两项责任无需使用医保卡，但被保险人须在上海市指定医院就诊方可申请理赔。

（四）赔付比例

以上三项保障责任，既往症人群也可承保和赔付，但赔付比例相较于非既往症人群会有所不同。非既往症人群正常赔付比例为70%，既往症人群赔付比例将降低为50%或30%。

图1 “沪惠保”既往症人群范围

（五）责任免除

和所有的保险产品一样，“沪惠保”也存在责任免除，即，并非所有情况均可获得赔付。如出现下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，该产品不承担给付保险金的责任：

1.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症。

2.工伤（职业病）发生的医疗费用。

3.应当由第三人负担的医疗费用。

4.在境外（含港、澳、台）就医的医疗费用。

5.法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

6.被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任（“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况）。

7.特定高额自费药品费用责任免除情形：

（1）药品处方的开具与本产品《特定药品目录》的范围不符。

（2）未在本产品约定的医院或药店购买的药品。

（3）每次药品处方超过1个月以上部分的药品费用。

（4）药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

（5）被保险人的疾病状况，经审核确定，对药品已经耐药而产生的费用。

耐药是指：a.实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构，包括中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络NCCN等的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。

（6）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

三、总结

“沪惠保”是国内首款基于纯医保目录外住院费用为核心保障责任的城市定制型补充医疗险。相对基本医保，“沪惠保”直接体现了补充关系的定位，可以为参保患者在接受不同种类的治疗方案中充分考虑方案本身，而无需将医疗费用视为首要考虑因素，为促进精准医疗及降低就医成本提供了有力的支持。同时，产品责任未将更常见的医保目录内个人自负费用纳入赔付范围，这一设计对于患者的医疗费用保障是否存在升级空间，仍有待观察。