刘玉琴

（浙江湖州市妇幼保健院，浙江 湖州 313000）

病案首页作为患者住院信息的重要载体，是准确抓取患者病案信息的直接手段，是卫生报表上报的数据来源，是DRG入组和按病种分值付费的主要依据，是医院和临床科室质量管理的数据基础[1]。病案首页填写的完整性、准确性，不仅影响病案首页上报和统计报表上报等数据输出质量，同时影响统计信息应用的准确性，从而导致医院的预测与决策产生偏差[2]。

在开展日常质量管理活动中，pDCA循环被认为是一种有效的管理办法[3]。pDCA循环又称戴明循环，是美国质量管理专家戴明博士用以阐明管理环节的科学理论。戴明认为，一切有过程的活动，都是有计划（plan）、执行（do）、检查（check）和处理（action）四个环节组成的管理周期反复循环。它恰是一个不断旋转的循环，推动着管理过程不断向前发展[4]。

2016年国家卫健委制定的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，其中包括病案首页填报完整率定义（即病案首页填报的必填项目之和占同期病案首页全部必填项目总数的比例）。

2020年4月某院质量管理科联合医务科、病案室、信息科、财务科，成立持续质量改进小组（CQI），运用pDCA循环，提高住院病案首页填写完整率，并取得较好成果。

1. 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年3月（改善前）某院全部住院病案首页1978份，另选取2020年9月（改善后）全部住院病案首页2707份。

1.2 方法

整个流程中严格开展pDCA循环法，持续质量改进小组中的每位成员培训理论知识及具体步骤。

一是计划阶段的认识问题。病案室对2020年3月某院全部住院病案首页患者基本信息的必填项目进行统计，统计结果：1978份的27个必填项目中，填写完整率90.79%；漏填项目合计19项，前9个漏填项目（邮编、电话、单位、县、市、地址、身份证号、省）占全部漏填项目的97%。质量管理科联合医务科、病案室、信息科、财务科，成立持续质量改进小组（CQI）。现场查看病案首页填写情况。患者办理入院手续时，住院处录入患者基本信息、系统导入部分信息。患者出院时由主管医生完善病历首页。病历至病案室，由编码员完成首页编码录入和信息审核。统计员上传病案首页信息。

分析原因：通过头脑风暴，对首页填写现状进行剖析，绘制鱼骨图（图1），发现影响住院病案首页填写完整率的原因有：信息采集人员方面,重要性认识不够、环境嘈杂。患者及家属方面，不愿意配合、故意报错。病区医护人员方面，重视程度不够、没有核对。④编码员，没有及时汇总和反馈。信息系统方面，缺乏逻辑性判断和智能提醒。制度方面，人员培训不够，考核制度有待完善。采用80/20法则，最终确定4大原因为培训不足、缺少制度考核、信息系统缺乏自动判断、病案统计室没有及时反馈。

图1 住院病案首页填写完整率低鱼骨图

设定目标：根据现况值，设定2020年9月30日前将病案首页基本项目填报完整率由90.79%提升至97%。

制度措施：加强培训、完善考核制度、提升信息化水平、及时总结反馈。

二是实施阶段。培训方面，将《病历书写规范》和《病案首页填写规范》纳入新员工岗前培训和2020-2021年住院医师规范化培训授课计划中。通过钉钉、中欧医管云课堂、现场培训等多种形式对全院员工进行首页填写规范、相关法律法规和DRG知识培训。质管科、医务科、临床质控员和病案管理人员等多角色参与主讲。培训后对培训人员进行相关知识测试。制度考核方面，在质管科统一组织下，完善《病历质量管理与考核制度》，对运行病历和归档病历进行常规检查。设立院、科两级病历质量管理组织。院级病历质量管理组织为病案质量管理委员会，每月对各科室/医疗组的归档病历进行质控检查，并进行汇总、反馈。各临床科室设立科室病案质量管理小组，负责组织、开展科室病历书写质量等自查，并针对问题进行整改。各医疗小组组长负责本组病历的日常检查。质管科负责抽查各医疗小组完成的病历。质管科将检查结果通过当面反馈、内网公示、内网邮箱等多种形式反馈给临床医生和科主任。科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出整改措施，并组织实施。病历检查的内容包括病历资料的完整性，其中将“患者基本信息错误”作为单项否决项。病历质量检查评分与医院奖惩、科室考核、科主任年度目标责任等考核项目挂钩。要求全院甲级病历率≥90%，每出现一份优秀病历获奖励，每出现一份非甲级病历扣罚。病历书写质量纳入月度考核，将每月检查结果与医疗小组考核挂钩。病历质量与职称晋升挂钩。信息系统改善方面，完善门诊病人信息的采集工作，从源头上加强信息的完整性采集。门诊病人入院时，将门诊系统中病人的基本信息自动完整地导入住院系统中。根据入院病人的大多数情况，将国籍默认中国、民族默认汉族，特殊情况人工修正。婚姻和职业不能为空。确因实际情况，患者无法提供的信息以“-”代替。病案统计室，应通过多种途径与临床加强沟通，建立微信专科群、制定钉钉流程、电话沟通。编码员和统计员将发现的问题及时记录汇总，反馈至质管科。

三是检查阶段。入院处、信息科、临床、病案室除了自查，还要将问题及时汇总后反馈至质管科。质管科每月组织临床质控小组对运行和归档病历进行质控，及时汇总问题。统计室每月月初将上月出院病历的首页空缺情况统计完成后反馈至质管科。

四是处理阶段。质管科通过各部门反馈情况，检查各环节对pDCA循环是否执行到位。根据首页填写检查情况进行奖惩。对于发现的新问题，制定出持续改进措施，并纳入下一个管理循环[5]。

五是统计学处理。采用SpSS20.0统计软件，首页填写完整率比较采用c2检验，以p＜0.05为差异具有统计学意义。

2. 结果

质量改善前后，全院的住院病案首页患者基本信息必填项目填写完整率均显著提高，差异具有统计学意义（p＜0.05，表1）。

表1 质量改善前、后全院的住院病案首页患者基本信息必填项目填写完整率比较

质量改善后的住院病案首页邮编、电话、县、市、省、国籍填写完整率均显著高于改善前，差异具有统计学意义（p＜0.05，表2）。

表2 质量改善前、后住院病案首页项目填写完整率比较

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3. 讨论

3.1 住院病案首页信息填写的规范与要求

2019年《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）要求，提高病案首页质量。按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理。各地要加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理，确保考核数据客观真实。三级公立医院绩效考核指标所涉及的55个指标中，其中来自病案首页的指标有7个，占比13%，归类在医疗质量相关指标。

《浙江省妇幼保健院等级评审标准（2019版）》病历（案）管理与持续改进条款中指出，按照《病历书写基本规范》，书写门诊、急诊、住院病历，病历书写符合规范。

3.2 住院病案首页填写完整性

3.2.1 培训常态化，意识贯穿始终

将《病历书写规范》和《病案首页填写规范》纳入岗前培训，让新员工从入院即知晓DRG分组规则、RW权重意义、主要诊断和主要手术选择原则、肿瘤编码原则、强烈优先章编码规则、首页基本信息填写要求、相关法律法规等，使之认识到病案质量与医疗、教学、科研、医疗法律之间的密切关系[6]。经过培训后的考试成绩，80分以上占比91%。新员工树立首页重要性的意识将有利于今后病案书写工作的开展。

通过对全院多种形式的培训及会后测试，加强了入院收费处、临床医师对病案首页填写重要性的认识，提高了人员素养和主观能动性。

3.2.2 制度考核是提高首页质量的保障

质管科通过完善《病历质量管理与考核制度》，借助院、科两级病历质量管理组织对运行病历和归档病历进行常规质控检查，保证病历质量持续改进。对首页填写质量高的住院医师予以奖励、对首页填写质量差的人员予以扣罚，调动了医护工作者的积极性，使其能主动参与首页质量持续改进工作。

3.2.3 信息系统自动判断，提高工作效率

有文献报道，医院信息化管理水平的高低对首页填写的准确度和完整度至关重要[7]。某院通过信息系统的干预，有效降低了空缺率，并且节约了人力、提高了工作效率。病案首页填写是多部门协作完善的，进出院是信息采集的源头。因此，从源头上把好关至关重要。

应用pDCA循环对住院病案首页填写完整率进行管理，通过填报流程查找出存在的问题，分析其中的原因，制定相应的计划及针对性措施、并组织实施，定期进行反馈、指导及监督，评定措施是否科学有效，并总结好经验，将成功的经验形成一定的标准、制度和规范，对效果欠佳的措施及时进行修改，将新出现的问题纳入下一个pDCA循环，这样能够持续改进病案首页填写完整率。经过6个月的pDCA循环，病案首页填写完整率明显提高。

但是信息系统的干预不够全面，有待进一步加强。病案首页信息重要性的意识培养不能间断，需要常态化。首页质控整个过程仍需得到院领导一如既往地重视和支持。

总之，病案首页填写的正确与否不仅关系到整份病案资料的完整性和准确性，也会影响到医疗质量和医疗效率的评估。实施pDCA循环后，通过各部门通力合作、共同努力，病案首页质量得到了持续改进，将更高质量地为医疗、教学、科研及医院管理而服务。