徐少洁 李海玲 裴艳 唐恺 李双 徐亚伟

患者女性，65岁。因“持续心悸3个月”于2018年4月16日就诊于上海市第十人民医院，患者25年前曾行房间隔缺损外科手术修补。其余既往史无殊。入院心电图（图1）示：（1）心房扑动（2:1～4:1传导）；（2）T波异常。完善相关实验室检查，血液指标结果未见明显异常。心脏超声示：左心房增大48 mm，右心房62 mm×54 mm，左心室舒张末期内径54 mm，左心室射血分数58%，经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）示：左心房及左心耳未见明显血栓影及自发显影现象，房间隔未见连续性中断，未见左向右异常穿隔血流等异常。患者的12导联心电图（图1）示，Ⅱ、Ⅲ、aVF明显负向的锯齿波，V1的锯齿波也偏负向，但无明显等电位线。考虑为外科房间隔缺损修补术后形成广泛的瘢痕而造成的非典型心房扑动。由于患者心悸症状明显，建议行射频导管消融（下称消融）手术。

图1 患者入院时的心电图

入院完善相关检查后，于导管室行消融手术。常规消毒、铺巾，穿刺双侧股静脉，置入希氏束电极导管、冠状静脉窦（coronary sinus，CS）电极导管及盐水灌注消融导管并记录心腔内电图（图2），CS电极记录的A波为自近端向远端的激动顺序，CS9-10领先，心动过速周长（tachycardia cycle length，TCL）为257 ms，此种激动顺序考虑：（1）来源于右心房；（2）可能为绕二尖瓣逆时钟折返的心房扑动。穿刺房间隔，置入Orion标测导管，使用超高密度Rhythmia三维标测系统（下称Rhythmia系统）首先激动标测右心房。激动传导图显示，激动颜色呈连续性（红-橙-黄-绿-青-蓝-紫），出现红-紫“首尾”相接现象，提示其机制为折返。传导顺序由游离壁瘢痕区域发出，分为两条折返环，一条绕上腔静脉及右心房游离壁外科切口瘢痕区顺时钟折返，另一条绕右心房后壁后到三尖瓣环峡部逆时针激动。……