王虹桥，徐东东，刘冲，纪新强

卵巢Brenner瘤是一种较为罕见的起源于卵巢表面上皮的转移性细胞肿瘤，分为良性、交界性及恶性，而卵巢恶性Brenner瘤（malignant Brenner tumor，MBT）在临床上更是十分罕见，其临床症状和病理表现复杂多变，影像学多无特异性，术前几乎不能确诊，与其他囊实性肿瘤鉴别相当困难，极易误诊。及时的诊治对于改善预后十分关键。本文报道1例卵巢MBT，并复习国内外相关的文献，以期为临床晚期卵巢MBT的诊治积累经验。

1 病例报告

患者，女，33岁，因腰痛半个月余，于2019年4月6日入住青岛大学附属医院（我院）妇科。半个月前无明显诱因出现腰痛，伴心慌，就诊于当地医院，行妇科超声示子宫上方大小约13.1 cm×8.0 cm囊实性包块，考虑卵巢癌可能。CT示肝实质内多发低密度影。为求进一步诊治就诊于我院妇科，妇科超声示盆腔内子宫前方探及13.6 cm×7.9 cm×11.7 cm不均质回声团，形态不规则，内见5.5 cm×5.3 cm×3.4 cm囊性回声，实性部分回声不均匀，彩色多普勒超声示：实性部分见稍丰富血流信号，考虑卵巢癌。收入院治疗。既往史：哮喘病史30年，现病情稳定。孕0产0。查体：体温36 ℃，心率123次/min，呼吸26次/min，血压95/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），贫血貌，双下肢水肿（+），余查体未见异常（因无性生活史拒绝妇科查体）。辅助检查：盆腔CT平扫示子宫前上方115 mm×108 mm不规则囊实性团，考虑卵巢来源恶性肿瘤可能性大，腹网膜略增厚、腹盆腔积液，可疑腹膜转移瘤。消化系统超声：肝内多发高回声结节，考虑癌可能性。上、下腹CT平扫提示腹膜后多发增大淋巴结，双肺可疑性转移灶。查肿瘤标记物示：糖类抗原125（CA-125）337.4 U/mL（0.1～35 U/mL），CA-19-9为371 U/mL（0.1～27 U/mL），癌胚抗原（CEA）43.79 μg/L（0～5 μg/L），人附睾蛋白4（HE4）391.9 pmol/L，鳞状细胞癌抗原（SCC）9.75 μg/L（＜1.5 μg/L），神经元特异烯醇化酶（NSE）＞370 μg/L（0～16 μg/L）。

患者影像学评估盆腔占位，盆、腹腔多发转移，肝实质、双肺多发转移，恶性肿瘤晚期可能性大，手术切除病灶困难，暂不建议行手术治疗。肿瘤占位性质不明，拟行超声引导下穿刺活检术，明确肿瘤性质。入院化验结果提示肝酶异常（丙氨酸氨基转移酶170.00 U/L，天冬氨酸氨基转移酶366.00 U/L，乳酸脱氢酶2 256.00 U/L），肾功能异常（尿素氮9.59 mmol/L，肌酐76.00 μmol/L）。追问病史，患者长期口服减肥药物治疗，近期因疼痛不适，口服止痛药物治疗（具体不详）。考虑药物性肝损伤可能，患者影像学提示肝内多发转移，亦不排除肿瘤占位致肝功能受损可能。嘱暂停药物治疗，给予天晴甘平口服及天晴甘美静脉滴注保肝治疗。于2019年4月8日13：00出现心慌加重，查体：患者神志清，精神欠佳，贫血面容，坐位，呼吸浅快，无呼吸困难，双下肢水肿（+）。予心电监护，血压89/61 mmHg，心率115次/min。急查血气分析示：pH值7.25，氧分压91 mmHg，二氧化碳分压18 mmHg，乳酸11.7 mmol/L；急诊肾功能：肌酐207.3 μmol/L，尿素氮19.5 mmol/L；急诊肝功能：血清天冬氨酸氨基转移酶696 U/L，血清丙氨酸氨基转移酶371 U/L。请大内科、重症医学科、肾内科、消化科多学科急会诊，考虑患者恶性肿瘤晚期，合并多脏器功能衰竭、严重酸中毒，于2019年4月8日20：00转入重症监护室，患者存在急性呼吸衰竭，予以气管插管、呼吸机辅助通气，给予补液、纠正酸中毒、泰能抗感染、备血、输注红细胞、血浆改善贫血、保肝等对症治疗。4月10日10：50左右患者腰痛及下肢疼痛症状加重，血气分析提示代谢性酸中毒并代偿性呼吸性碱中毒，给予补液、连续肾脏替代疗法、吸氧、输注红细胞、血浆、抗感染等对症治疗，患者病情无明显改善，自14：02开始血氧饱和度下降，点头样呼吸，后呈昏迷状态，呼之不应，心电监护示：血压75/51 mmHg，心率127次/min，呼吸33次/min。患者家属拒绝应用气管插管、心肺复苏、电除颤等有创抢救措施。于当日14：48宣布临床死亡。

穿刺活检组织病理示：恶性肿瘤，形态表现为增生的纤维内见散在分布的实性异形上皮细胞，中央伴坏死[见图1]，考虑恶性Brenner瘤可能大。免疫组织化学结果示：GATA3散在（+）[见图2A]，细胞角蛋白7（CK7）灶（+）[见图2B]，CK20（－），p40少量散在（+），p63少量散在（+），Pax-8（－），UroplakinⅡ（－），WT-1（－），以上病理结果由我院病理科专家报告。

图1 组织病理图

图2 活检组织免疫组织化学图

2 讨论

2.1临床特点卵巢MBT十分罕见，约占卵巢肿瘤的0.3%～0.7%[1]，临床上多见于50～70岁女性，其临床症状无明显特异性，主要与肿瘤大小、部位及良恶性等因素有关。患者主要以腹痛和腹部包块就诊，少数患者出现阴道出血、子宫内膜增生过长等症状，可能是由于卵巢肿瘤中的间质细胞产生激素所致[2]。当合并脏器转移时，可出现相应的临床表现，此例患者以腰痛为首发症状，考虑其临床表现可能与晚期肿瘤盆腹腔多发转移有关。

2.2 辅助检查

2.2.1 CT表现 卵巢MBT的CT表现多为囊实性混杂密度肿块，呈分叶状，并多为实性成分内伴有多个小囊，囊壁可见附壁结节，也可出现周围脏器及血管侵犯、粘连征象，盆腔内有时见转移性肿大淋巴结[3-4]；MBT为不均匀的实性成分中掺杂着多个小囊，实性成分的T2WI信号高于周围肌肉组织，增强后强化曲线呈速升平台型，少见播散转移，多直接侵犯临近脏器[4]。此例患者盆腔CT可见巨大囊实性团块，腹膜后多发增大淋巴结。结合文献，卵巢Brenner瘤CT表现为体积较大的卵巢囊性肿块，内含实性结节或分隔，并伴钙化，增强后实性成分呈显著持续强化，应考虑到MBT可能。

2.2.2 肿瘤标志物 血液肿瘤标志物的异常升高是肿瘤可疑恶性的参考指标，通过对血液肿瘤标志物的监测可以评价肿瘤的治疗效果及患者的预后。目前研究除了某些激素相关指标外，尚未发现卵巢Brenner瘤的特异性肿瘤标志物[5]。此例患者CA-125、CA-19-9、HE4、CEA及SCC均有升高。多项肿瘤标志物的升高对卵巢上皮性肿瘤（包括Brenner瘤）可疑恶性的诊断有一定的参考价值，且血清CA-125仍是判断包括卵巢Brenner瘤在内的卵巢上皮性肿瘤良恶性的首选参考指标，在一定条件下用于预测治疗效果及判断预后[6]。

2.3 病理表现

2.3.1 细胞学检查 卵巢Brenner瘤的最终诊断需结合组织病理学形态和免疫表型。卵巢MBT多数由良性Brenner瘤恶变而来，故大部分肿瘤中同时可见良性、交界性及恶性成分之间移行过渡。卵巢恶性Brenner瘤高级别细胞学特征表现为上皮巢内瘤细胞层次增多，似移行上皮，部分呈非角化性鳞状上皮或基底细胞样细胞，细胞核深染，异型性增大，核分裂象及病理性核分裂象多见，纤维间质内肿瘤细胞呈巢团状、条索状浸润，间质可伴钙化[7]。与良性和交界性Brenner瘤相比，卵巢MBT诊断最重要条件是出现间质浸润，另外当良性或交界性肿瘤中出现出血和坏死区域时，也要高度警惕有无恶性可能。此例患者HE染色可见肿瘤细胞巢状浸润，且伴肿瘤细胞巢中央坏死，见核分裂象，符合MBT的细胞学表现。

2.3.2 免疫表型 根据组织病理学的研究，卵巢MBT表现出尿路上皮分化的特点，与正常尿路上皮及尿路上皮肿瘤有相似的免疫表型，如CK13、CK7、GATA3和S100P表达阳性[8-9]。此例患者免疫组织化学结果示：GATA3散在（+），CK7灶（+），CK20（－），p63少量散在（+），与文献报道基本一致。

2.4治疗与预后手术是目前卵巢MBT的主要治疗方法，早期患者行卵巢癌分期手术，晚期患者行肿瘤细胞减灭术。铂类联合紫杉醇方案的术后化疗在MBT中显示出了一定的生存优势，大多数患者对化疗敏感，但复发率较高。肿瘤局限于卵巢的Brenner瘤患者预后较好，合并其他脏器的患者预后差，以保守治疗为主。80%的卵巢恶性Brenner诊断时多处于卵巢癌Ⅰ期，预后较好，5年生存率达88%[10]。此患者首发症状临床少见，一般情况差，病情进展迅速，就诊时已失去手术机会，系卵巢MBT伴不可逆性肝、肺及盆腹腔多发转移，合并肝脏、肾脏等多脏器衰竭，系不可逆性多脏器衰竭，且感染加速了患者的死亡。

综上，卵巢MBT早期诊断目前较为困难，临床表现以腹痛多见，肿瘤标志物的筛查可辅助鉴别，但缺乏特异性，相关肿瘤标志物还需进一步的研究，定期的影像学检查有助于早期发现和早期诊断，把握好手术时机依靠组织病理学做出最终诊断。通过对此例卵巢MBT的分析与诊治，丰富了目前有限的卵巢MBT文献资料，为诊治该病提供了一定的思路。