于晓枫，郑晓丹，蔡晓辉

血管肌纤维母细胞瘤（angiomyofibroblastoma，AMF）是一种罕见的良性软组织肿瘤[1]，主要来源于盆腔软组织间叶细胞。好发于女性，发病年龄17～86岁，平均年龄（44.83±12.14）岁[2]。位于外阴的病灶较为常见，少数也可见于阴道，男性阴囊[3]、龟头[4]，更罕见于四肢远端及足部病灶[5]。临床表现无特异性，术前常难以诊断，确诊需病理学。目前世界上只有不到200例相关报道，而且大多为个案报道。现将我院诊治的2例外阴阴道壁AMF进行分析，并结合文献进行讨论，以增强临床医生对AMF的认识。

1 病例报告

1.1病例1患者，女，32岁，主因发现左侧外阴肿物2个月，于2019年10月10日入院。患者平素月经规律，末次月经2019年9月18日。2个月前自觉左侧外阴肿胀，可自行触及左侧大阴唇内肿物，直径约1 cm，无局部瘙痒、疼痛，无分泌物增多、腹痛、阴道不规则出血、发热等。既往2014年及2016年分别行左侧及右侧输卵管妊娠保守治疗。2017年因右侧输卵管妊娠行腹腔镜右侧输卵管切除术。体格检查：生命体征平稳，心肺无异常。妇科检查：外阴已婚未产型，左侧大阴唇内可触及一2.0 cm×1.0 cm大小结节，质韧，边界清，活动好，无触痛；阴道通畅，宫颈光滑，子宫及双侧附件未及明显异常。乙型肝炎表面抗原207.43 IU/mL，高危型人乳头瘤病毒52型（HPV52）阳性，肿瘤标记物：糖原蛋白125（CA-125）8.50 U/mL、CA-19-9为8.80 U/mL、甲胎蛋白（AFP）2.64 ng/mL、癌胚抗原（CEA）0.59 ng/mL。入院诊断：外阴肿物、宫颈HPV感染（52型）、乙肝病毒携带者、腹腔镜下右侧输卵管切除术后。患者于2019年10月10日在静脉全身麻醉下行外阴肿物切除术，术中见左侧大阴唇下方一纵行长约3.5 cm囊肿，不滑动，沿囊肿长轴纵行切开大阴唇皮肤约3 cm，见囊肿表面光滑，剪刀沿囊肿表面锐性分离囊肿与周围组织，见囊肿边界清楚，完整剥离囊肿，台下剖视表面见囊腔内壁光滑，未见异常赘生物，囊内液清亮。病理镜检：由疏密不均的细胞稀疏区和密集区组成，境界清楚，细胞密集区染色质细腻，未见病理性核分裂相。瘤细胞围绕血管呈簇状或线状生长，多为毛细血管或中等大小的薄壁血管。细胞稀疏区可见黏液样间质，见图1和图2。免疫组织化学结果：雌激素受体（ER）阳性（+）、孕激素受体（PR，+）、人类造血干细胞抗原（CD31血管）（+）、CD34（血管）（+）、结蛋白（Desmin）阴性（－）、肌动蛋白（Actin，－）、细胞核增殖标记物Ki-67抗原（个别）、HMB45（－）。见图3。病理诊断：（外阴肿物）结合临床，肿瘤境界清楚，符合血管肌纤维母细胞瘤。术后随访至2020年8月1日患者未见异常。

1.2病例2患者，女，55岁，主因体检发现子宫内膜增厚1年，于2019年10月16日入院。患者自然绝经7年，于1年前体检行超声检查提示子宫内膜厚约1.2 cm，未进一步诊治，1个月前复查超声提示子宫内膜厚约1.2 cm，内见多发无回声区。患者无阴道出血、排液，无腹痛、腹胀，无腰痛，无尿频、尿急等不适。既往2012年于北京大学肿瘤医院因乳腺癌行右侧乳房切除术，术后紫杉醇化疗6个疗程，化疗后口服他莫昔芬及依西美坦片治疗，无其他慢性病史。体格检查：生命体征平稳，心肺听诊未见异常。妇科检查：外阴已婚经产型；阴道通畅，阴道后穹窿有一直径约1.5 cm的赘生物，质韧，蒂部宽约1.0 cm，表面光滑；宫颈光滑，子宫及双附件区未及异常。肿瘤标记物：CA-125为5.00 U/mL、CA-19-9为21.40 U/mL、AFP为3.33 ng/mL、CEA为3.46 ng/mL。妇科超声（2019年9月2日，我院）：子宫后位，体积大小约5.6 cm×4.1 cm×3.5 cm，子宫内膜厚约1.2 cm，内见多发无回声区，宫颈未见异常占位，双附件区未见占位。诊断：子宫内膜增生、阴道壁肿物、右侧乳腺癌切除术后。患者于2019年10月17日在静脉全身麻醉下行宫腔镜检查+分段诊刮术+子宫内膜病灶切除术+阴道壁肿物切除术。术中见阴道后穹隆5点处直径1.5 cm赘生物，表面光滑，未见异常血管，完整切除后其剖面为实性，质韧。送病理镜检：境界清，见薄纤维组织包膜，细胞密集区瘤细胞胞浆丰富，细胞核呈卵圆形，未见病理性核分裂相，散在炎细胞。瘤细胞围绕血管呈簇状生长，多为中等大小的薄壁血管，见图4和图5。免疫组织化学结果：波形蛋白（Vimentin，+）、ER（+）、PR（+）、CD31（血管）（+）、CD34（血管）（+）、Desmin（+），见图6。病理诊断：（阴道壁肿物）符合血管肌纤维母细胞瘤。术后随访至2020年8月1日，患者未见异常。

图1 病例1外阴肿物病理图（HE×40）

图2 病例1外阴肿物病理图（HE×40）

图3 病例1外阴肿物免疫组织化学染色图（EnVision×100）

图4 病例2阴道壁肿物病理图（HE×100）

图5 病例2阴道壁肿物病理图（HE×200）

图6 病例2阴道壁肿物免疫组织化学染色（EnVision×100）

2 讨论

AMF主要是由于肿瘤细胞向肌纤维母细胞分化且含有丰富的血管而被命名。1992年Fletcher等[6]首次报道了10例女性外阴AMF，1998年Laskin等[7]报道了11例位于男性生殖道的AMF。目前尚无明确发病机制的假说，部分学者认为局部损伤、炎症刺激以及雌激素等的共同作用导致肌纤维母细胞异常增殖[8]；也有部分学者提出AMF具有激素依赖性，并推测雌激素可能起到关键性作用[9-10]。

2.1临床表现AMF发病比较隐蔽，大多为患者无意间发现或体检时发现，无明显痛感，发病时间从数月到数年不等。肿物质地偏软，界限清楚，无明显包膜，生长较慢，肿物直径多为2.0～5.0 cm，但也有1例报道肿瘤直径达34.0 cm，与病灶位置隐蔽有关[11]。肿瘤过大可能会造成压迫及刺激症状。当肿物靠近或因变大压迫膀胱时，可表现为尿频尿急、咳嗽及活动后漏尿[12]；当肿物位于阴道壁或宫颈时可造成同房后出血及阴道排液。本文中2例患者肿物的直径均＜5.0 cm，患者均无不适主诉。

2.2诊断AMF缺乏特异症状和体征，术前容易被误诊为前庭大腺囊肿、腹股沟疝及平滑肌瘤等，少数误诊为软纤维瘤或脂肪瘤[1]。术前可通过彩色多普勒超声、CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）进行鉴别诊断。AMF超声常描述其为类圆形且边界清楚的实质性肿块[13]，内部显示为高低错落的回声不均匀现象，肿块内含有较为丰富的血流信号[13]，大多为薄壁小血管和毛细血管[14]。CT检查显示为软组织密度影，内部密度为不均匀或纤维样的均质密度影，增强后部分肿块可出现不均匀强化[10-11,15]。MRI检查T2WI上呈现出不均匀高信号，病变在T1加权图像上呈低信号，增强情况下明显强化[15]。超声被认为是较为有价值的辅助检查，尤其推荐经阴道超声。但是综合来看，AMF术前影像学检查使用率较低，大部分直接进行穿刺活检，故病理组织学是确诊的金标准。

2.3病理学特征AMF肿瘤边界清楚，包膜不明显，表面光滑或呈分叶状，切面可呈灰白、灰褐、黄白等颜色，质软或韧，部分区域也可呈黏冻状或透明状。在光镜下可见肿瘤边界清楚，细胞稀疏区和细胞密集区错落有致，稀疏区呈黏液水肿背景[16]，密集区呈海绵状排列，扩张充血的壁薄血管丰富，并且部分管壁呈纤维化。肿瘤细胞一般呈梭形、类圆形，有的肿瘤细胞也可呈上皮样或浆细胞样，极少有文献报道核分裂象[17]，细胞异型性有限。间质中可有肥大细胞、淋巴细胞浸润，血管周围可见淋巴细胞浸润。有文献报道，少许病例中可有成熟脂肪细胞，成熟脂肪细胞含量超过30%的又被命名为脂肪瘤性血管肌纤维母细胞瘤（lipomatous angiomyofibroblastoma，LAMF）。LAMF同样更为罕见，据文献报道不到20例[18]。

2.4免疫组织化学特征文献报道免疫组织化学中几乎所有病例表达肿瘤细胞Vimentin、Desmin、ER、PR阳性，部分表达平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）、CD31、CD34、HMB45阳性，不表达S-100蛋白、细胞角蛋白（cytokeratin，CK）、上皮细胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA），Ki-67增殖指数均小于3%。Vimentin表达阳性和Desmin、SMA不同程度表达阳性提示了肿瘤细胞不仅具有平滑肌细胞的特点，还和纤维母细胞具有相似特点。CD31、CD34表达阳性提示肿瘤细胞可能主要来源于干细胞的分化。ER、PR表达阳性提示其可能为肿瘤组织内干细胞在多向分化时被周围组织分化诱导形成，具有激素依赖性。本文中2例患者ER、PR、CD31、CD34表达阳性，与文献报道相似。

2.5鉴别诊断外阴软组织性肿瘤种类较多，在组织形态学与免疫表型方面与AMF常有相似之处，但生物学行为、治疗和预后却并不相同。

2.5.1 侵袭性血管黏液瘤 侵袭性血管黏液瘤与AMF均为纤维母细胞-肌纤维母细胞分化的同一谱系肿瘤，发病年龄主要为30～40岁，好发于尿生殖隔区（盆腔、肛周、会阴）。生长缓慢且无明显症状，界限不清，呈浸润性生长，一般直径＞5.0 cm。光镜下细胞分布稀疏、松散，无周围血管现象和疏密交替分布的特征，血管直径不等，厚壁血管常呈玻璃样变性，间质黏液样变非常显著。免疫组织化学与AMF基本相同[15]。CT中“层状”和“漩涡”的特征有助于术前诊断[19]。考虑到局部侵袭性和复发性，手术范围一般为广泛的局部病灶切除。本病容易局部复发，复发率可达70%[20]。

2.5.2 富于细胞性血管纤维瘤 富于细胞性血管纤维瘤与AMF同样为浅表皮下肿物，发病年龄主要为39～50岁，好发于外阴及腹股沟，直径一般＜3.0 cm，质硬。光镜下肿瘤细胞虽然形态单一却密集，分布均匀，未见肿瘤细胞围绕血管的排列现象，血管直径相差不大且管壁较厚，大多伴玻璃样变，可见黏液样变性、水肿等。与AMF不同，Desmin表达阴性[21]。手术切除局部病灶即可，不易复发及转移。

2.5.3 浅表血管黏液瘤 好发于40～60岁，位于皮肤浅表部位，多见于躯干和四肢，偶见于生殖道，直径大小多为1.0～5.0 cm，肿瘤呈分叶状，边界清楚。光镜下见病变内有大量黏液样基质，胶原纤维束呈大小不一的排列，间质水肿状态，中小薄壁血管较多。肿瘤组织内有炎细胞浸润，Vimentin、Desmin、ER、结蛋白表达也为阳性，但S-100蛋白表达阴性[22]。手术方式选择局部病灶切除，偶有局部复发。

2.6治疗及预后AMF为良性肿瘤，局部肿瘤完整切除即可治愈，一般无需化疗与放疗，术后愈合良好，很少复发及恶变。本文2例患者随访10个月，均未复发。但仍需警惕复发及恶变可能。有文献报道1例AMF切除术后2年局部复发恶变为血管肌纤维肉瘤[23]，行半外阴切除术并进行放射治疗后5个月患者无症状，愈合较好。1例具有侵袭性[24]，侵袭性病例在干预后13个月，患者无症状，无局部复发。

综上所述，AMF为罕见良性肿瘤，因其无特异临床表现，所以不能引起患者的足够重视。综合术前检查结果分析，影像学检查使用率较低且难以明确诊断，穿刺活检后的病理组织学依然为检验的金标准。一般建议手术完整切除，患者预后大多良好，复发率极低。临床医生需对此病加以认识，增强鉴别及诊断能力，注意与其他相关疾病鉴别，根据病理结果对患者进行后续治疗、宣教及随访。