孙凯敏，李 敏，郭鹏德

(北京中医药大学东方医院放射科 北京 100078)

外科整形手术致力于帮助主观有提升容颜要求者提供"年轻化"面容，而下眼睑区眼袋膨出是面容衰老的特征之一。眼袋形成系许多解剖因素共同导致[1]，眼轮匝肌是下眼睑的主要支持结构，眼轮匝肌变薄在一定程度上可致眼眶内脂肪向外下方膨出。为评估眼轮匝肌松弛程度，术前需要对眼袋进行望诊、触诊及下睑牵拉试验[2]等。本研究通过多层CT评估眼轮匝肌厚度、眼眶脂肪脱垂长度的增龄性改变，以期为制定手术方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2019年6月因头部外伤就诊于北京中医药大学东方医院的148例患者，男、女各74例，年龄18～91岁，平均(54.5±21.4)岁，右侧面部软组织均无损伤；根据联合国世界卫生组织年龄分组标准，将其分为青年组(18～44岁)54例、中年组(45～59岁)30例和老年组(≥60岁)64例，各年龄段男、女例数相同。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed VCT 64排CT机，以听眦线为基准线，扫描范围从颅顶到颅底，管电压120 kV，管电流250 mA，螺距0.984∶1，层厚0.625 mm，层间距0.625 mm，FOV 22.0 cm×22.0 cm，矩阵512×512。

1.3 图像分析 由具有6年、8年工作经验的放射科医师各1名选择显示右侧眼眶最佳的斜矢状位层面图像测量眼轮匝肌厚度和眼眶脂肪脱垂长度，各测量3次，取二者平均值作为结果。

1.4 重建及测量标准 在轴位CT图像上做右侧眼眶骨性轨道平分线如图1；依据平分线进行后处理重建，获得眼眶斜矢状位CT图像。在斜矢状位图像上自眼眶眶顶前缘至眶底前缘做一条参考线，眼轮匝肌上缘到下缘的距离为眼轮匝肌厚度，眼轮匝肌后缘到参考线间的距离为眼眶脂肪脱垂长度，见图2。

图1 右眼眶CT轴位图像测量示意图 白色虚线为眼眶骨性轨道的平分线 图2 右眼眶CT斜矢状位图像测量示意图 沿眼眶眶顶前缘到眶底前缘做一条参考线(黑色虚线)，黑色实线为眼轮匝肌厚度，白色虚线为眼眶脂肪脱垂长度

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，以t检验和方差分析比较组间或组内差异；采用线性回归分析年龄、眼轮匝肌厚度和眼眶脂肪脱垂长度之间的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

148例总体眼轮匝肌厚度1.3～4.3 mm，平均(2.62±0.73)mm；眼眶脂肪脱垂长度2.6～12.6 mm，平均(6.57±2.12)mm。

青年组、中年组和老年组眼轮匝肌厚度分别为(3.15±0.53)mm、(2.82±0.45)mm和(2.09±0.61)mm，眼眶脂肪脱垂长度分别为(4.98±1.13)mm、(6.20±1.72)mm和(8.09±1.88)mm，3组间均存在统计学差异(F=56.49、55.68，P均<0.001)。两两比较，老年组眼轮匝肌厚度明显小于青年组和中年组(P均<0.001)，中年组小于青年组(P=0.008)；老年组眼眶脂肪脱垂长度明显大于青年组和中年组(P均<0.001)，中年组明显大于青年组(P=0.001)。

随年龄增长，眼轮匝肌厚度逐渐变薄(r=-0.73，P<0.001，图3)，眼眶脂肪脱垂长度逐渐变长(r=0.68，P<0.001，图4)。随着眼轮匝肌厚度变薄，眼眶脂肪脱垂长度变长(r=-0.49，P<0.001)，见图5。

图3 眼轮匝肌厚度与年龄相关性的散点图 图4 眼眶脂肪脱垂长度与年龄相关性的散点图 图5 眼眶脂肪脱垂长度与眼轮匝肌厚度相关性的散点图

青年组男性眼轮匝肌厚度大于女性(t=5.38，P<0.001)，眼眶脂肪脱垂程度高于女性(t=2.85，P=0.006)；中年组男性眼轮匝肌厚度大于女性(t=2.65，P=0.013)，男女眼眶脂肪脱垂长度差异无统计学意义(t=1.51，P=0.142)；老年组男女眼轮匝肌厚度、眼眶脂肪脱垂长度差异均无统计学意义(t=1.64，P=0.107；t=1.01，P=0.315)。见表1。线性回归分析显示，男性眼轮匝肌厚度变薄速率为0.03 mm/年(R2=0.67)，女性为0.02 mm/年(R2=0.50)，见图6。眼眶脂肪脱垂长度增长速率为男性0.06 mm/年(R2=0.43)、女性0.07 mm/年(R2=0.53)，见图7。

图6 眼眶脂肪脱垂长度与眼轮匝肌厚度相关性的散点图不同性别眼轮匝肌厚度随年龄的改变 图7 不同性别眼眶脂肪脱垂长度随年龄的改变

表1 各组不同性别患者眼轮匝肌厚度、眼眶脂肪脱垂长度(±s)

表1 各组不同性别患者眼轮匝肌厚度、眼眶脂肪脱垂长度(±s)

组别眼轮匝肌厚度(mm)眼眶脂肪脱垂长度(mm)青年组(n=54) 男性(n=27)3.47±0.455.39±1.18 女性(n=27)2.84±0.404.57±0.92中年组(n=30) 男性(n=15)3.01±0.466.67±1.64 女性(n=15)2.62±0.355.74±1.71老年组(n=64) 男性(n=32)2.22±0.708.33±2.03 女性(n=32)1.97±0.497.85±1.71

3 讨论

整形科医师需要于术前充分了解患者面部详细解剖特点。熟悉下眼睑相关结构的增龄性改变有助于制定下眼睑手术方案。人体面部解剖研究多以尸体解剖研究为主[3]，但尸体较少，且研究存在一定滞后性。随着多层螺旋CT的普及，影像解剖学[4-5]可在后处理过程中根据容积数据获得任意角度、位置的高质量三维重建图像，有助于及时、准确掌握下睑部结构的增龄性变化，获得了越来越多学者的关注。

频繁使用和依赖手机、电视、电脑等数码产品可加速眼周的衰老进程。年龄性眼袋形成多发生于30岁以上人群，临床主要分4个类型[6]，即单纯皮肤松弛型(Ⅰ型)、单纯眶隔脂肪突出(Ⅱ型)、松弛型眶隔脂肪疝出(Ⅲ型)和松弛型脂肪疝出伴下睑支持结构松弛(Ⅳ型)。除Ⅰ型外，眼袋形成多与眼轮匝肌变薄或增厚及眶隔后脂肪脱出有关。

眼轮匝肌是眼睑的括约肌，分为睑部、泪囊部、眶部，主要参与面部表情。眼轮匝肌形态影响眼部外观，眼轮匝肌外侧部收缩是眼鱼尾纹形成主要原因[7]；同时，眼轮匝肌束的走行及其张力影响单睑、重睑、内眦赘皮形成[8]。本研究发现眼轮匝肌厚度随年龄增长而变薄，与相关眼轮匝肌增龄变化相符[9]。面容衰老过程中，眼眶骨边缘、体积逐渐变大[10]，眼轮匝肌胶原弹性纤维逐渐损失[11]，这可能是眼轮匝肌厚度变薄的主要原因。临床部分眼轮匝肌肥厚型眼睑患者(多为20～30岁年轻人[12])选择接受眼睑手术，其病因尚无定论，推测或因肥厚的眼轮匝肌发生增龄性变薄，故可建议此类患者考虑非手术治疗。

随着年龄增长，人体眼眶内脂肪体积增多[13]，而增龄性眼眶脂肪脱出可见于内侧眶隔脂肪、外侧眶隔脂肪或二者伴外侧赘生脂肪、深部球后脂肪[6]。邻近骨骼、肌肉衰老性改变是导致眼眶脂肪脱出的原因，如下眼眶边缘下降和软组织萎缩及肌张力丧失[14]。本研究发现眼眶脂肪脱垂长度随年龄增长、眼轮匝肌厚度变薄而增加，与既往相关研究结果[9]相符合。整形科医师术前应依据患者年龄量化评价其眼轮匝肌厚度、下眼睑各区脂肪体积及脱出程度，制定个体化手术方案，提高患者满意度。

本研究结果显示年青组男性眼轮匝肌厚度大于女性、眼眶脂肪脱垂重于女性，原因可能是男性眼眶脂肪体积高于女性[13]。随年龄增长，眼眶脂肪体积趋于增大，眼轮匝肌等下眼睑支持结构萎缩、松弛、变薄，男性和女性眼袋膨出情况日益严重，老年组男性、女性眼轮匝肌厚度、眼眶脂肪脱垂长度差异均无统计学意义。但在相关临床大数据研究中[15]，2 057例眼袋整形术患者中，女性占89.7%，原因可能在于女性对追求年轻化面容有着更为强烈的个人意愿。

本研究的主要局限性是样本量较少，导致代表性不足；仅测量及定量分析了眼眶脂肪相对于眶骨前缘向前突出程度，实际上大多数眼眶脂肪向前脱垂者伴有眼眶脂肪向下突出，评价方法不够全面。

综上所述，眼轮匝肌厚度随年龄增长而变薄，眼眶脂肪脱垂随年龄增长、眼轮匝肌变薄而加重。多层螺旋CT显示下眼睑相关增龄性改变可为制定眼部整形手术方案提供客观依据。