张淑芳，赵素琴

缺血性脑卒中是我国最常见的卒中类型，占所有卒中人群的60.9%～70.8%[1]。幸存者中60%经治疗后仍有不同程度神经功能障碍，60%处于复发高风险状态[2]，有较高延续性康复需求[3,4]。医疗机构有责任为出院患者提供多种形式的持续性康复，以满足出院患者多样化需求[5]。研究表明[6,7]，出院计划以患者为中心、需要为导向，通过不同学科、机构间合作提供连续性服务，满足患者从医院顺利过渡到另一环境（社区、家庭）的治疗、康复等需求，是健康促进的基本组成部分。临床工作中发现，出院后家庭照护的盲目性和随意性，使患者已获取的疗效出现减退现象，康复效果不佳使再入院率增加。Cameron等[8]提出适时干预模式（timing it right framework，TIR），强调实施干预时以患者所处疾病不同阶段的动态需求为导向，以满足患者从住院到出院后持续性康复需求。本研究通过基于TIR的出院计划促进缺血性脑卒中患者的康复，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019年6月至12月山西省汾阳医院神经内科收治的缺血性脑卒中患者140例。纳入标准：符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[1]的初次缺血性卒中诊断标准；经头颅CT或MRI检查证实；美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）[9]评分为5～15分；神志清楚，愿意配合评估和随访；家庭为出院目的地。排除标准：简易智能精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）[10]评定为严重精神、认知障碍；聋哑人、感觉性失语；严重心、肝、肺、肾等器官疾患；恶性肿瘤；同时参与其他研究。剔除标准：自行退出研究；中途死亡、放弃或转院治疗；……