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绵阳市中心医院,四川621000

护理人力资源是作为卫生资源最关键也最具能动性的卫生资源之一,其配置是否合理将直接影响到护理质量、病人安全、护理队伍的稳定性以及医院的运行效率。护理人力资源的合理配置和开发利用是保证护理事业可持续发展的基础[1]。日间化疗是目前国际上一种比较通行的用以降低医疗费用、提高医疗资源使用效率的做法,在美国、英国、澳大利亚、新加坡等发达国家广泛开展[2-3]。肿瘤日间化疗是指肿瘤病人白天住院化疗,晚上回家休息的化疗模式,由于其有效缩短了住院时间并节省了住院费用,已经成为欧美国家最普遍的肿瘤化疗模式[2-4]。我国日间化疗诊疗模式虽起步较晚,但发展迅速,上海、福建、四川、重庆等地综合医院及专科医院近几年均陆续开展[5]。肿瘤日间病房虽然其运行模式已有报道[5-6],但其护理人力资源配置研究却未发现有报道。依据病房护理工作量进行护士人力配置是重要的护理人力资源管理方法,而对于护理工时进行测定是衡量护理工作量常用的手段[7-8]。国内很多同行对普通病房的护理工作量及人力配置进行了研究[9-10],指出不同专科的护理工作量不同,应根据专科性质配置护理人力[11]。显然,日间病房是无法套用普通病房的床护比,为探讨基于不同工作内涵的工作量的人力配置,本研究采用工时测定法对我院肿瘤日间病房的护理人力资源配置进行了研究。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以我院肿瘤日间病房为研究对象进行研究,所有护理项目及数据均来源于我院肿瘤日间病房2017年实际运行的护理项目及数据。我院肿瘤日间病房正式成立于2012年,是属于肿瘤科病区内的日间病房,有床位71张。2017年配置专职医生5名,护士16名,建档病人400余人。开展的治疗服务项目有针对肿瘤病人的化学治疗、放射治疗、癌痛治疗、免疫治疗、输血治疗、预约检查等。病人3个月办理1次出入院手续,需要治疗时入住治疗,治疗结束后居家休养。治疗期间白天治疗,夜间返家休息。如发生病情变化就近治疗或来我院,因病情需要住院直接转肿瘤科住院病房治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 确定测量项目

通过各层级护理人员书面提供、管理者观察、医院收费信息系统提取、护士岗位说明书、电话或现场咨询临床护理专家近年新增护理内涵项目等方式,共收集到能利用医院信息系统计算频次的直接护理项目和不能通过医院信息系统计算频次的间接护理项目79项。其中,直接护理项目共 52 项,包括基础护理如生命体征测量及观察、整理床单位等15项；观察性护理如心电监测、放化疗治疗及免疫治疗不良反应的观察及报告单查看、观察输血不良反应、护理风险评估跌倒(跌倒、自杀、营养)、疼痛评估及观察等14项；治疗性护理如化疗预处理、化疗药配制、经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)及维护、镇痛泵安置、化疗泵安置、伤口换药、静脉输血、静脉输液、采血、肌肉注射、发口服药等14项；健康教育与指导包括入院宣教、放化疗宣教、安全宣教、疼痛宣教、口服药宣教、出院指导、肢体功能锻炼、回答病人咨询、病人病区就诊秩序维护9项。间接护理项目27项,包括费用登记及录入、物资维修及领取、医院感染防控、交接班、书写护理记录、医嘱核对以及发药前、输液前、输血前准备工作等。制作“测量项目观察表”电子版Excel模板,内容包括序号、项目名称、起止时间、每日操作频次、操作者等。

1.2.2 培训观察员

本研究采用观察法[12],为尽量避免多人测量可能导致的方法及结果上的差异,因此,仅选定1名课题组成员担任观察员,完成测量项目的观察记录,观察员为中级职称、日常工作责任心强。在进行观察记录前对其进行培训,培训内容包括课题研究目的、研究过程及方法、操作项目起止时间的界定、《测量项目观察表》填写方法及注意事项、秒表的使用、特殊情况的汇报处理等。

1.2.3 测量项目工时

对观察员考核过关后,观察员正式进入观察测量阶段。观察测量覆盖日间病房各个岗位,包括总务护士岗、办公护士岗、责任护士岗、专责岗(非输液病人的PICC置管及维护、静脉采血及注射、化疗药配制等)。每个岗位根据科室集体推选出工作效率高、中、低的护士分别测量3个护士[13]。测量前进行解释说明,取得受测护士配合,观察期间持续、完整的测量受测护士的1个班次,并记录过程中涉及的所有护理活动及单项工时。根据观察的实际情况准确填写《测量项目观察表》,遇到表中未列出的项目可根据实际情况补充记录。整个观察测量10 d完成,共计进行了33人次的岗位项目测量。

1.2.4 护士人数计算方法

观察结束后将10 d中所观察到的每个项目的原始数据录入Excel表,计算出单个项目的平均工时。通过医院信息系统确定2017年全年直接护理项目的发生频次,先计算单项护理全年总时数,再将每个单项护理总时数相加得出全年直接护理项目总时数。间接护理项目总时数无法通过医院信息系统提取,经课题组讨论,由本次研究得出的单项护理平均工时计算出每天所有间接护理项目的总时数,再乘以365 d,得出全年间接护理项目发生的总时数。将全年直接护理项目总时数与全年间接护理项目总时数相加得出全年所有护理项目所需总工时数,再除以365 d得出病房每日护理所需总时数约95 h。因此,病房所需护士数=(每日护理总时数/每名护士每天工作时间)×休息系数×机动系数[14]。将每名护士每天工作时间设定为8 h；休息系数为1.5[14]。有研究提出,考虑到护理工作随机性强,一些护理工作难以统计投入时间,如临床教学、参加培训、质量控制、单位文化活动等,提出将机动系数设定为1.2[14],再加护理管理人员1名,得出我院肿瘤日间病房所需护士数=(95/8)×1.5×1.2+1≈22人。

1.2.5 计算护士配置比例

将每日来肿瘤日间病房诊疗并发生费用的病人例数视为每日病人数(统计方法为1日之内只要发生了费用,无论费用次数多少均视为1例),根据医院信息系统数据调取得出我院肿瘤日间病房全年发生费用的病人例数为46 355例,再除以365 d,得出每日病人例数127例,最终得出我院肿瘤日间病房的“护士与病人配置比值”=病房所需护士人数/每日病人例数=22/127=0.17。

2 结果

2.1 收集到的直接护理和间接护理项目及所需时间

收集的直接护理项目所需时间共3 900 min，合65 h。详见表1。收集到的间接护理项目所需时间共1 800 min,合30 h。详见表2。

表1 收集到的直接护理项目及所需时间 单位：min

表2 收集到的间接护理项目及所需时间 单位：min

2.2 每日直接护理项目与间接护理项目时数及占比(见表3)

表3 每日直接护理项目与间接护理项目时数及占比

2.3 理论所需人数与实际配置人数比较(见表4)

表4 理论所需人数与实际配置人数比较

3 讨论

3.1 我院肿瘤日间病房护理人力资源配置仍然不足

工时测定法指对完成某项卫生服务工作全过程的每一环节必须进行的程序和动作所消耗时间进行测定的方法[15]。本研究的研究对象是我院的肿瘤日间病房,由于收治的病人病情相对稳定,生活基本可以自理,其诊疗内容相对简单,护理记录也仅在新入院时全面测评以及入院后有重要检查及治疗时完成记录。因此,我院肿瘤日间病房病人与护理人力资源配置比例为1∶0.17,远低于普通病房1∶0.40的比例。但尽管如此,在2017年工作量的基础上,实际配置护士仅为16人,配置的比例仅为1∶0.13,仍然低于按照比例测算出应配置的护士22人,护士仍缺编6人。在人力资源不足的情况下,护理人员只有通过不断的加班进行人力资源的弥补,但长期加班的结果,不但会影响护理人员的身心健康,也会导致护理质量及安全水平下降[16]。另外，由于我院肿瘤日间的诊疗模式兼具了住院病人管理及门诊病人管理的两种属性,病人居家期间的延续护理如不良反应后续观察、服药情况、导管护理、营养监管、血指标监测、安全管控等,也会因护理人力资源不足而无法较好的实施,势必同样会造成病人质量及安全的隐忧[17]。

3.2 我院肿瘤日间病房的护理人力资源配置需要根据每日病人数动态调整

普通病房因为床位数固定,病人数相对稳定,工作具有规律性,护理排班计划性强,往往一般可提前1月或1周安排班次,而我院肿瘤日间病房虽然病人建档数较多,但并不代表是每日诊疗人数,并且每日诊疗人数也是一个动态变化的数据。因此,为保障每日人力资源合理使用不浪费,需要全年统筹使用护理人力资源,护士长往往只能提前排出周班,在周班的基础上还需要排出每日各班的“机动值”1班、“机动值”2班、“机动休”1班、“机动休”2班,当每日某个单项工作“达到”或“降到”一定数量时即启动“机动值”或“机动休”。例如当每日输液数量人数达到60人时,在原本4名责任护士的基础上,会启动“机动值”1班,当输液人数达到70人时,会启动“机动值”2班；反之，当输液人数降到40人或30人时,也会相应启动“机动休”班次,其他岗位用同样方法进行动态调整。同样,动态调整的方法也适用于护理部对肿瘤日间病房的人力资源增减[10],当“年日均病人数”稳定在一个较小的区间时,护理人力资源配置可暂不调整,但当病人例数大幅增加或减少时,护理部理应按照病人与护士1∶0.17的比例进行护理人员的增减调整,以达到既合理使用人力资源又达到保障安全的目的。