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1.中南大学湘雅医院(临床护理学教研室),湖南410008；2.国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅医院)

当临床医生凭借临床评估、实验室检查、影像学检查和肺功能检查结果不能确切诊断肺部占位性病变的特定类型和分期时,有必要行肺穿刺活检术[1],通常包括以下情况:症状和体征不典型或呈进行性(发热、体重减轻、咯血和脉管炎征象)、影像学特征不典型、有不明原因的肺外表现、临床情况迅速恶化,或者影像学表现突然改变。近年来,肺穿刺活检术应用较为广泛[2-3]。肺穿刺活检术通常需要在CT、B超等设备的辅助下进行。在CT设备引导下经皮肺穿刺活检术为一种较为安全的方式,经皮肺穿刺活检术融合了影像学与病理学的原理[4],对于病人来说创伤小、造成的痛苦较低，而且发生并发症的可能也较低,临床应用广泛[5-6]。尽管如此,作为有创性操作,经皮肺穿刺活检术造成病人出血等并发症的可能也不容忽视,高达12.5%[7]。因此,本研究旨在就经皮肺穿刺活检术病人术后出血并发症进行现状调查与分析,以期为减少病人经皮肺穿刺后出血的发生率、提高治疗的安全性提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。2019年9月—2020年5月,以我科收治的行经皮肺穿刺活检术的病人为研究对象。纳入标准:前期通过支气管镜等手段无法确诊；病灶部位贴近胸壁；术前检查符合穿刺适应证；穿刺目的明确；病人签署知情同意书。排除标准:凝血功能异常；有穿刺禁忌；各种原因导致无法耐受穿刺者。

1.2 方法

术前所有病人进行凝血、CT等术前检查,以掌握病人的全身情况以及病灶情况。根据病人病灶位置确定手术过程中的体位,采用CT来协助确定活检针如何进针(包括位置、角度等),同时医护人员做好标记。按照标准流程对病人穿刺部位消毒、麻醉后,嘱咐手术病人吸气并屏住。当活检针触及病灶时,切取1～2 cm直径大小的标本,取出后使用甲醛溶液进行固定并及时送检。

1.3 观察指标

观察病人病灶大小、有无周围炎症、穿刺时间及术后出血量。本研究以病人咯血少于20 mL或者活检针针道有血为少量出血,以咯血或胸腔积血20～50 mL为中等量出血,超过中等量出血则记为大量出血。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 研究对象基本资料

本研究共纳入经皮肺穿刺活检术病人394例。年龄21～79(57.23±6.92)岁,病灶直径1.3～9.2(4.0±2.6)cm。经皮肺穿刺活检术后活检结果显示,炎症82例(20.8%),恶性肿瘤296例(75.1%)，其中小细胞癌、鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、转移瘤分别为26例、42例、184例、2例、8例、34例；77例发生出血,占19.5%。其中62例病人出血形式为活检针针道出血,9例病人表现为咯血,4例病人为胸腔出血,2例病人表现为皮下血肿。67例病人少量出血,中等量出血7例,3例病人大量出血。

2.2 经皮肺穿刺活检病人出血发生率的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、凝血功能、肿瘤周围炎症、肿瘤大小、肿瘤深度为经皮肺穿刺活检术后病人出血的影响因素。见表1。

表1 经皮肺穿刺活检病人并发出血发生率的单因素分析(n=394)

2.3 经皮肺穿刺活检病人出血发生率的多因素分析

根据单因素分析结果进行多因素分析,结果显示年龄、肿瘤周围炎症、肿瘤大小、肿瘤深度、凝血功能为经皮肺穿刺活检术后病人出血的影响因素(P<0.001)。病灶深度以“<3 cm”为对照,病灶大小以“<3 cm”为对照,病灶周围炎症以“有”为对照。详见表2。

表2 经皮肺穿刺活检病人出血发生率的多因素分析

3 讨论

3.1 经皮肺穿刺活检病人出血发生情况

近年来,肺部占位性病变的发病率每年都在上升,已逐渐成了呼吸科的常见疾病。对于该疾病的病人来讲,早期诊断对于提高其治疗效果尤为重要。经皮肺穿刺活检术后凭借相对安全、操作简单、病人依从性较高的优势,近年来在肺部占位性病变病人的诊断中的应用越来越广泛[8-10]。

本研究共纳入经皮肺穿刺活检术病人394例,77例发生了出血,占19.5%。这提示应引起医护人员的重视。医护人员可通过术前行为干预如口服镇咳药、有效止咳、禁食水、屏气训练、体位训练、术中播放音乐缓解病人焦虑情绪、术后及时观察以及有效避免病人咳嗽、指导病人患侧体位等,术前、术中、术后给予干预,同时对于手术后发生出血的病人应及时加强其心理护理,安慰缓解病人紧张、焦虑的情绪,同时为病人实施恰当的应急处理措施[11-13]。

3.2 经皮肺穿刺活检病人出血发生的影响因素

多因素分析结果显示，病人年龄、凝血功能、肿瘤病灶周围炎症、肿瘤大小、肿瘤深度为经皮肺穿刺活检术后病人出血的影响因素。老年肺穿刺病人发生术后出血的概率较高。这可能与老年病人肺部功能较差有关。建议护理人员加强对肺穿刺活检术术后老年病人的观察,及时巡视,一旦发生出血及时通知医生。

术前PT时间延长的病人发生穿刺后出血的概率较高。提示医护人员应做好对于术前PT时间延长病人的药物干预和病情观察,严防术后出血并发症[14]。嘱咐病人按照要求禁食水,术前做好屏气练习和术中体位练习,并采用Teachback 方法确保病人熟练掌握相应方法。若病人咳嗽严重,应使用止咳药。同时,应加强心理护理,抚慰病人焦虑情绪[15]。

肿瘤病灶周围炎症为病人出血的影响因素。研究结果提示要关注肿瘤病灶周围有炎症的病人发生出血的可能性更高。该结果与纪翠敏等[15]对100例肺部占位性病变病人的分析结果一致。这可能与病人病灶的炎症反应造成病灶周围血管丰富有关[16]。

体积较小的病灶病人发生出血的可能性更高。该结果与2018年张重明[17]的研究结果一致,与2020年徐赓等[7]的调查结果亦一致。这可能与体积较小的病灶与大病灶相比,易受病人呼吸运动的影响,定位更加困难,在手术过程中可能需要多次调整角度以准确定位,这意味着活检针在病人肺内的时间延长,增加了病人胸膜或肺被损伤的概率[18-20]。病灶较深的病人发生出血的可能性更高,该结果与耿雷[21]的研究结果一致。当病灶位于较深位置时,活检针的路径长度增加,而且也会增加定位的难度,在穿刺过程中亦可能需要多次调整穿刺角度。因而可能造成病人肺或胸膜的损伤概率[22-23]。

4 小结

综上所述,病人年龄≥60岁、凝血功能较差、肿瘤病灶周围有炎症、体积较小、病灶较深的病人发生出血的可能性更高。医护人员应引起重视,探索可能的干预措施。经皮肺穿刺活检病人术后出血发生率较高,医护人员应该引起重视。尤其要关注老年病人和凝血功能较差的病人以及病灶周围有炎症、体积较小、病灶较深的病人。虽然本研究观察病例较多。然而研究对象均来自一家医院,建议今后研究者开展多中心研究或进行系统性综述。