广东省妇幼保健院，广东511400

我国卫健委将“严格掌握剖宫产医学指证,降低非医学需要的剖宫产率”作为产科医疗质量的重要考核指标[1],这将意味着阴道分娩的人数将不断增加。而会阴损伤是分娩过程中最常见的并发症之一,研究显示53%～79%的经阴道分娩产妇会发生不同程度的会阴撕裂伤[2-3],且其中60%～70%需要缝合[4]。各个国家之间的外阴切口率有较大差异:美国12.00%，瑞典9.70%，我国四川地区41.25%[4-7]。产妇一般在分娩后不久就出院,如果她们在出院前没有被告知如何管理和护理会阴伤口,可能出现会阴疼痛、大小便排泄不适、出血、感染[8]、大便失禁[9-10]、盆腔器官脱垂[11]、产后抑郁[12]等一系列不良的近期与远期的并发症。我院自2018年以来,产妇会阴伤口愈合不良人数增加,既增加了产妇的痛苦、延长住院时间及降低病人的满意度,也给医疗资源增加压力。会阴伤口愈合不佳,对妇女的健康、母亲与婴儿的关系以及家庭关系都会产生不良的影响。影响会阴伤口修复的因素包括助产技术、缝合技术、妇女营养状况、会阴伤口护理等[13],在保证助产和缝合技术的前提下,产后会阴伤口护理显得尤为重要。产科医务人员如果能够在出院前提供适当的正规教育使产妇有能力管理伤口,这将是一件很有意义的事情。本研究希望通过循证实践,制定产后会阴伤口管理流程,提高护士及产妇会阴护理的知识、技能水平,有效预防和促进产后会阴伤口修复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在广东省妇幼保健院产科病房进行实践。该产科病房有59张病床,26名护士和2名医生。护士及医生为产妇提供产后会阴伤口护理。护理人员:年龄(31.9±6.9)岁；本科24人,专科2人；副主任护师2人,主管护师6人,护师17人,护士1人。产妇:参与基线审查100例,年龄(28.8±4.6)岁；参与证据应用后再审查100例,年龄(28.3±4.8)岁。

1.2 研究方法

本研究遵循澳大利亚JBI循证卫生保健中心将证据引入GRiP模式,从2019年7月1日—11月15日,对产妇会阴伤口护理进行预防性干预,其步骤包括证据应用前的基线审查、证据临床应用及证据应用后再审查3个阶段,将现有的最佳证据最优地整合到护理实践中。

1.2.1 基线审查

包括确定审查问题、建立审查小组、证据检索、构建审查指标、收集资料方法、进行基线质量审查。

1.2.1.1 确定审查问题

根据循证护理PICO原则:①目标人群(population,P)为阴道分娩后有会阴伤口的产妇,排除深二度、三度裂伤。②干预措施(intervention,I)为会阴伤口观察及护理、会阴伤口冷敷、会阴伤口水肿湿敷、口服止痛药、健康宣教知识等。③比较措施(comparison,C)为常规的会阴抹洗。④证据应用的结局(outcome,O)为实践者层面(护士会阴伤口的观察能力提高)和病人层面(产妇掌握会阴伤口的护理知识、产妇会阴疼痛得到缓解、会阴肿胀时间缩短、产妇满意度提高)。

1.2.1.2 组建审查小组

项目小组核心成员共9人，其中1名护理部主任负责质量管理,负责项目的统筹和促进；2名产后病区护士长负责临床监督；2名在读硕士研究生(接受过循证护理培训)负责循证方案的制定、人员培训和资料收集；3名护理本科人员负责不同数据库文献的检索；1名项目导师(研究生学历、副主任护师)负责监督项目的科学性和提供科研咨询,另外，临床医生和护理人员为该项目各项措施的临床执行者和促进者。

1.2.1.3 证据检索

使用“perinea”“perineal injury ”“perineal laceration”“laceration of perineum”“perineum tearing”“obstetrical anal sphincter injuries”“perineal management”“perineal care”等相近词汇,检索指南库[英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、美国国立指南数据库(NGC)、国际指南协作网(GIN)]、循证资源数据库(JBI图书馆、Up To Date、BMJ-Best Practice、the Cochrane Library)、原始研究数据库(PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、万方数据库、中国知网等)、相关专业机构网站[加拿大安大略注册护士网(RANO)]。文献的纳入标准:研究类型为临床指南、系统评价或Meta分析、随机对照试验(RCT)。文献排除标准:重复发表的文献，处于研究计划书阶段的系统评价，会议摘要，非会阴评估及修复、护理的文献。由2名经过系统学习循证护理的研究人员独立完成纳入文献的质量评价,通过阅读全文剔除重复收录及与本研究PICO不符合的文献,最终纳入12篇文献,其中临床指南5篇[14-18],系统评价5篇[19-23],RCT 2篇[24-25]。

1.2.1.4 证据评价

临床指南使用AGREE Ⅱ指南评价工具进行评价,其中4篇是强烈推荐,1篇为推荐。系统评价文献使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对系统评价论文的评价工具进行评价,结果得出5篇系统评价论文都是质量高的系统评价。RCT文献使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对RCT的真实性评价,结果为B级推荐。最后根据JBI的证据FAME结构从可行性、适宜性、临床意义和有效性4个方面对检索到的证据进行评价,得出以下可用于临床证据的推荐等级,见表1。

表1 产后会阴伤口护理最佳证据总结

1.2.1.5 资料收集

①问卷调查法:采用小组成员自行设计的问卷分别调查产后护士和产妇产后会阴护理的知识和技能水平(共15个题目,每个题目的答案为“对”或“错”,回答正确单选题为1分,多选题为3分,回答错误不得分,总分25分)。②观察法:研究者床旁观察,了解护士是否每天对产后妇女的会阴伤口观察及对疼痛进行评估。③资料收集法:制定会阴伤口疼痛登记表和会阴伤口观察表了解会阴伤口愈合、疼痛评估情况和湿敷、冷敷垫和镇痛剂的使用情况。

1.2.1.6 构建审查指标

根据以上证据内容,将其转化为可执行和审查的6条标准:①护士是否接受阴道分娩后妇女会阴疼痛护理及会阴伤口观察的相关培训；②产后48 h内是否每天评估会阴伤口恢复的情况；③产后24～72 h会阴疼痛或红肿时是否给予冷敷或湿敷；④是否根据疼痛评分允许使用止痛剂；⑤阴道分娩的妇女是否接受自我会阴护理的教育；⑥产妇满意度调查。

1.2.1.7 基线质量审查

2019年7月1日—8月1日进行基线审查,将广东省妇幼保健院的26名护士和100例产妇纳入基线审查,使用6条审查指标进行评价。

1.2.2 证据引入临床

从2019年8月2日—2019年10月1日,将证据融入实践程序,步骤如下:①根据证据应用前的审查结果,了解会阴伤口护理的现状,并找出现状与基于证据的审查标准间的差异；②分析执行不佳的原因和障碍；③寻求可获取的资源,如政策支持、设施设备、培训资源等；④将现有的护理证据融入实践变革过程中,促进护士行为的转变。在证据应用过程中,遇到的障碍因素和采取的对策主要包括以下几方面。

1.2.2.1 护士缺乏管理会阴疼痛的知识和技能

多数护士认为产后会阴疼痛是常见的现象,认为会阴伤口的观察应该是医生和助产士的责任,导致在临床实践中护士缺乏对会阴护理及疼痛的管理。因此,研究人员查找资料制定了小组培训计划,组织护士进行产后会阴疼痛管理相关的循证知识及实践方法的系统培训,同时制定会阴伤口标准化观察流程供护士学习。

1.2.2.2 产后医生对止痛药物缺乏认知

产科医生根深蒂固地认为慎用镇痛药物,在镇痛药物说明书上都注明哺乳期慎用或禁用,导致医生在产后很少开镇痛药,怕引起医疗纠纷。因此，护理管理人员与医生沟通,学习最新会阴伤口护理指南,让医生在全科学习会阴伤口护理及会阴疼痛止痛药物的使用,首选对乙酰氨基酚片。同时也与科主任沟通,通过疼痛评估后,对于中度疼痛者,应该给予止痛药,促进措施的落实。

1.2.2.3 产妇缺乏护理会阴伤口的动机和技能

产妇不了解会阴护理及预防会阴感染的重要性,因此,为护理人员培训之后,让护士在产妇入科及每次查房向产妇宣教预防和护理的重要性。研究人员制定了一份关于会阴伤口护理宣传手册分发给产妇,内容包括会阴伤口的自我护理、如何缓解会阴疼痛和预防便秘及性生活的恢复,教会产妇如何进行盆底功能锻炼。

1.2.2.4 缺乏会阴疼痛评估的有效工具

由于现行的产科护理常规中尚未包含指导产妇预防和管理会阴疼痛,医院缺乏评估会阴疼痛有效工具,目前实践过程使用脸部表情疼痛评估量表,并对护理人员进行会阴疼痛量表的培训。

1.2.2.5 缺乏凯格尔运动的操作流程

指南中指出要教会产妇凯格尔运动,但现行的产科护理常规缺乏这方面相关知识及内容,因此，查阅临床指南及教科书,制定凯格尔运动宣教单,分发给阴道分娩产妇,拍摄微课视频,在病房电视滚动播放。

1.2.3 证据应用后的再审查

经过2个月的证据应用,于2019年10月2日—11月15日,纳入该病区的26名护士及另100例产妇进行再审查，使用同样的工具以同样的方法收集资料，记录每条审查指标的执行率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。定量资料采用两独立样本t检验,率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两次审查产妇会阴伤口观察及镇痛执行率比较

对两次审查产妇会阴伤口观察执行率、会阴伤口中度疼痛药物执行率、会阴伤口轻度疼痛冰敷执行率比较，见表2。基线审查时对产妇会阴疼痛的评估,100例产妇中有14例(14%)妇女有轻度疼痛,11例产妇(11%)有中度疼痛,2例(2%)产妇重度疼痛。对于重度会阴伤口疼痛者,医生直接给予哌替啶肌内注射,导致前期母乳喂养失败,在11例中度会阴伤口疼痛中有2例给予曲马朵注射液,过早使用级别高的止痛药。再审查时,轻度疼痛21例(21%),中度疼痛15例(15%)，剧烈疼痛1例(1%)。与基线审查比较,再审查每日疼痛评分下降。再审查中,1例重度会阴伤口疼痛产妇给予对乙酰氨基酚片口服,中度会阴伤口疼痛者,13例给予对乙酰氨基酚片口服,2例给予曲马朵注射液注射。轻度会阴伤口疼痛妇女给予冰垫冷敷。再审查中,会阴伤口疼痛评分较基线审查有所降低见表3。

表2 两次审查产妇会阴伤口观察及镇痛执行率比较 单位：%

表3 两次审查产妇产后会阴伤口疼痛评分比较 单位：分

2.2 两次审查产妇会阴伤口肿胀湿敷执行率及消肿时间比较(见表4)

表4 两次审查产妇会阴伤口肿胀湿敷执行率及消肿时间比较

2.3 护士及产妇两次审查会阴伤口知识掌握情况比较(见表5)

表5 护士及产妇两次审查会阴伤口知识掌握情况比较 单位：分

2.4 产妇42 d会阴伤口愈合不良率(再次入院)比较

产妇42 d会阴伤口愈合不良再次入院再审查0例，基线审查2例，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 产妇出院满意度调查比较(见表6)

表6 产妇出院满意度调查比较 单位：例

3 讨论

3.1 循证护理实践能提高会阴伤口疼痛镇痛及冰敷执行率,提高产妇的满意度

通过循证实践,医务人员开始重视产妇会阴伤口的疼痛问题,并合理地使用止痛药,提高产妇的满意度,促进母乳喂养成功率。另外，由于科内会阴肿胀产妇都常规使用硫酸镁湿敷,所以，基线审查和再审查执行率一样,但消肿时间较基线审查缩短,提高了产妇的舒适度及满意度。

3.2 循证护理实践能够提高护士专业技术水平

基线审查发现护士没有意识要去观察会阴伤口,只是每天会阴擦洗2次。通过后期的学习和培训,在再审查周期中,护士学会视、触、嗅观察会阴伤口。护士的专业能力提高,能及时发现存在问题的会阴伤口,得到了医生的认可。

3.3 循证护理实践能提高产妇会阴伤口护理能力和降低会阴伤口愈合不良率

在循证护理实践过程中,护士每天观察产妇会阴伤口情况,将检查结果告诉产妇,并指导其相应的保健及护理,这让产妇开始重视会阴伤口的护理；另外，还给产妇发放会阴伤口护理宣传单,让其了解回家如何护理会阴伤口、伤口出现异常如何处理。这些措施均提高了产妇自我护理会阴伤口的能力。本项目开展前,我院会阴伤口愈合不良率稍高,通过循证实践,产妇产后42 d会阴伤口愈合不良率由基线审查的2例降到再审查0例,但由于样本的例数少,差异无统计学意义。

4 小结

本研究通过检索最佳证据,纳入系统评价5篇、指南5篇、RCT文献2篇,内容包括医务人员对产妇会阴伤口的观察及护理、会阴伤口疼痛的管理、产妇对会阴伤口的自我护理3方面,为产后会阴伤口护理提供临床实践依据。并分析会阴伤口护理中的障碍因素,寻求解决策略,保证了证据的落实。通过这一审查项目,制定了护士培训、会阴护理教育手册、会阴疼痛测量工具和工作表等,以促进证据的临床实施。该项目有效地提高了护理人员对会阴伤口的重视和产妇的会阴伤口护理能力,提高了产妇远期的生活质量,但该项目仍需要进一步进行质量审查,以继续改善临床结果和护理质量。另外，由于没有进行利益相关性的调查,存在一定的缺陷。如制作宣传手册并发放给病人,在一定程度增加了护理人员的惰性,减少口头宣教指导,减少了和产妇之间的沟通。