叙事护理对癌症病人负性情绪和生活质量干预效果的Meta分析

2021-05-28,,,

循证护理 2021年5期

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1.福建中医药大学护理学院,福建350122；2.福建省厦门市仙岳医院(厦门市精神卫生中心)

近年来,癌症已经成为严重威胁人类生命健康的全球性公共卫生问题,发病率与死亡率逐年上升[1]。研究显示,仅2017年,全球确诊了2 450万例癌症新发病例[2],而我国约占世界新发病例的1/5,且未来年发病率会以3%～5%的速度增长[3]。癌症病人身体功能的破坏及治疗过程中出现的各种不适和不良反应都会直接或间接地影响其生活质量[4]。另有研究显示，约有30%的癌症病人会因为疾病本身、经济、家庭、社会功能改变等各方面的压力出现心理痛苦、焦虑、抑郁等负性情绪,其严重影响了病人的治疗依从性[5]。同时负性情绪又会降低病人的疼痛阈值，加速病情进展[6]。叙事护理是20世纪末期由Sandelowski等学者根据叙事医学的概念,结合护理专业特点提出的一种理念[7]。叙事护理的主要形式:以病人叙述为主,护理人员倾听为辅；具体实践内容:护理人员通过对病人故事的吸收,从而帮助病人重建疾病与生活间的意义,并针对病人现存问题制定有针对性的干预措施[8]。本研究通过Meta分析评价叙事护理对癌症病人负性情绪和生活质量的干预效果,旨在为叙事护理模式在癌症病人中的应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型:随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。②研究对象:临床确诊的癌症病人。③干预措施:对照组采用肿瘤科常规治疗及护理；试验组在对照组的基础上采用叙事护理。④结局指标:本研究的主要结局指标为负性情绪,包括心理痛苦、焦虑和抑郁；次要结局指标为疼痛和生活质量。

1.1.2 排除标准

①只有标题和摘要,联系作者未回复的文献；②有全文,但存在重要数据缺失；③同一个研究结果重复发表。

1.2 检索策略

①检索数据库:中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMbase、MedLine、the Cochrane Library、Web of Science。②检索时限:建库至2020年8月6日。③检索方式:采用主题词加自由词,并辅以滚雪球的方式进行文献追溯,手工检索等方法。④检索词:中文为“癌症/肿瘤/瘤/白血病”“叙事/叙事护理/叙事医学”。英文为“cancer/tumor/leukemia”“narrative/narrative nursing/narrative medicine”。

1.3 文献筛选和资料提取

2名研究人员独立使用EndNote软件进行初筛和复筛并提取相关资料。①初筛:先通过软件去重,再阅读标题和摘要去除不相关的文献。②复筛:阅读全文,确定最终符合纳入及排除标准的文献。对持不同意见的文献请第三方决定是否纳入。文献资料提取内容主要包括作者、国家地区、研究地点、样本量、病人的年龄、性别、病程及特征、是否随机及随机序列生成方法、是否设盲、基线报告等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者根据Cochrane文献风险偏倚评估标准分别进行质量评价。该标准共包含7个条目:随机序列产生、分配隐藏、参与者和研究人员设盲、结果评估盲法、不完全结局指标、选择性报告偏倚及其他偏倚。研究者根据纳入文献的实际情况给出判断。若文献全部满足上述7项标准,则为高质量；若部分满足,则为中等质量；若完全不满足,则为低质量。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4.1软件进行Meta分析(α=0.05)。文献异质性检验采用Q检验(α=0.1),并用I2判断异质性大小。具体判断标准:若P≥0.1且I2≤50%,则表明纳入文献异质性可以接受,Meta分析采用固定效应模型；若P<0.1或者I2>50%,则表明纳入文献异质性较大,Meta分析采用随机效应模型,同时,对异质性来源进行敏感性和亚组分析。文献发表偏倚情况采用漏斗图判断。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步获得与叙事护理干预癌症病人相关研究文献1 110篇,最终纳入12篇文献[1，3，9-18],其中中文文献9篇[1，3，9-15],英文文献3篇[16-18]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价结果(见图2)

图2 纳入文献质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 叙事护理对癌症病人心理痛苦、焦虑、抑郁等负性情绪的影响

3项研究[9-10，12]评价了叙事护理干预后癌症病人心理痛苦的变化。该3项研究对于心理痛苦的评价均采用了DMSM,故Meta分析采用加权均方差(MD)。3项研究合并后异质性较大(P=0.06，I2=64%),Meta分析结果显示,两组心理痛苦差异有统计学意义[MD=-1.62,95%CI(-2.26,-0.97),P<0.000 01],试验组干预效果优于对照组，见图3。

图3 叙事护理对癌症病人心理痛苦影响的Meta分析

9项研究[1，3，10-11，13-16，18]评价了叙事护理干预后癌症病人焦虑情绪的变化。其中7项研究[1，3，10-11，13-15]分别采用SAS、GAD-7评定,故Meta分析采用标准均方差(SMD)。7项研究合并后异质性较大(P<0.000 1，I2=81%),采用随机效应模型进行数据分析后显示:叙事护理对癌症病人焦虑情绪的干预效果试验组优于对照组[SMD=-1.23,95%CI(-1.59,-0.87),P<0.000 01]，见图4。2项研究[16,18]因结局评价方式不同,无法与其他7项研究进行合并,故进行描述性分析:Wise等[16]的研究显示,与对照组比较,试验组病人在焦虑情绪的改善上并未表现出明显的差异；Lloyd-Williams等[18]的研究显示,对于癌症病人的焦虑症状,试验组有比较显著的效果,且效果在干预的第8周达到最大。

图4 叙事护理对癌症病人焦虑情绪影响的Meta分析

6项研究[3，10，14-16，18]评价了叙事护理干预后癌症病人抑郁情绪的变化。其中4项研究[3，10，14-15]采用SDS,故Meta分析采用MD。此4项研究数据合并后异质性较大(P=0.03，I2=65%),Meta分析结果显示,试验组叙事护理对癌症病人抑郁情绪的干预效果优于对照组[MD=-4.78,95%CI(-6.21,-3.35),P<0.000 01],见图5。另外2项研究[16，18]因结局评价方式不同,无法与其他4项研究进行合并,故对其研究结果进行描述性分析:Wise等[16]和Lloyd-Williams等[18]的研究均显示,与对照组比较,试验组叙事护理能有效改善癌症病人的抑郁情绪,前者在干预的第4个月效果显著,后者则在干预后第4周就达到了最大效果。

图5 叙事护理对癌症病人抑郁情绪影响的Meta分析

2.4.2 叙事护理对癌症病人生活质量的影响

4项研究[3，9-10，12]评价了癌症病人生活质量的变化。其中3项研究[9-10，12]采用FACT-G,故Meta分析采用加权均方差(MD)。纳入研究合并后异质性较小(P=0.20，I2=37%),分析显示:试验组病人生活质量的改善优于对照组，差异有统计学意义[MD=10.06,95%CI(7.54,12.58),P<0.000 01]，见图6。1项研究[3]因结局评价方式不同无法进行数据合并,采用描述性分析显示，试验组病人生活质量的改善优于对照组。

图6 叙事护理对癌症病人生活质量影响的Meta分析

2.4.3 叙事护理对癌症病人疼痛的影响

4项研究[1，11，17-18]评价了叙事护理干预后癌症病人疼痛的变化。其中2项研究[1，11]分别采用VAS和NRS,故Meta分析采用SMD。该2项研究合并后异质性大(P<0.000 01，I2=98%),Meta分析结果显示:两组疼痛差异无统计学意义[SMD=-2.11,95%CI(-4.64,0.42),P=0.10]，见图7。另外2项研究[17-18]因结局评价方式不同,无法与其他2项进行合并,故对其研究结果进行描述性分析，两项研究显示，采用叙事护理干预后并不能改善病人的疼痛。结合以上4项研究结果,目前还不能证明叙事护理在缓解癌症病人疼痛方面有明确的效果,尚需要较大量的试验来验证。

图7 叙事护理对癌症病人疼痛影响的Meta分析

2.4.4 敏感性和亚组分析

进行心理痛苦分析时,排除1篇[12]的文献后结果显示异质性减小(I2=0%),试验组减轻病人心理痛苦效果较对照组好,差异有统计学意义[MD=-1.31,95%CI(-1.84,-0.78),P<0.01],考虑可能与排除文献的干预对象是住院和门诊病人,而其他2项[9-10]研究干预病人均是住院病人有关。

进行抑郁情绪分析时,排除1篇[10]文献后结果显示异质性减小(I2=50%)，两组差异有统计学意义[MD=-4.25,95%CI(-5.45,-3.06),P<0.01],试验组病人抑郁减轻效果较对照组好。进行焦虑情绪分析时,按照性别和肿瘤类型进行亚组分析后,结果显示异质性减小(I2值分别为23%和64%),叙事护理对女性[3,14]和消化道肿瘤[10-11,13]的病人干预后焦虑得分小于对照组,差异均有统计学意义[SMD=-0.95,95%CI(-1.29,-0.61),P<0.000 1；SMD=-1.54,95%CI(-1.97,-1.10),P<0.000 01]。

2.4.5 发表偏倚

由于本研究符合数据合并的文献数量限制而不能直接采用漏斗图评估发表偏倚,故推测可能因为无法完全检测到阴性结果的文献而存在潜在的发表偏倚。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析

本研究纳入的12篇文献均为RCT,文献质量评价均为中等。其中3项研究交代了分配隐藏方案[10，17-18],仅1项研究[17]对结局测量者实施了盲法。

3.2 文献异质性来源分析

①就病人层面而言:由于本研究纳入的12篇文献中,大部分干预对象为住院病人,少部分来自门诊或者社区及研究中心等；病人因性别及肿瘤类型等的差异而导致认知不同。这都可能是引起临床异质性的来源。②就纳入研究的设计而言:在现有已发表的对癌症病人进行叙事护理干预的研究中发现,虽然干预有规范的流程,但是每项研究的干预周期和频率却没有完全统一,尽管大多数干预周期集中在4～8周,频率为每周1次或2次,但这也无法排除异质性的来源。在纳入的12项研究中,只有1项[17]是多中心的研究,这也可能造成一定的异质性。③就纳入研究的来源而言：由于本研究纳入的12篇文献来源于不同的国家和地区,且质量参差不齐,这也可能造成了本研究的异质性。

3.3 叙事护理可改善癌症病人心理痛苦、焦虑、抑郁的负性情绪

因为疾病本身及社会家庭等各方面的压力,癌症病人容易出现心理痛苦、焦虑、抑郁、绝望等负性情绪[19]。本研究表明,叙事护理能有效改善癌症病人的心理痛苦、焦虑、抑郁情绪。叙事护理可以通过干预者与病人面对面的交谈,为病人提供一个充分表达自己内心痛苦与需求的宣泄平台。同时,干预者还针对病人表达出的问题和需求提出相应的解决方案,并帮助病人追溯问题形成的原因,引导病人以全新的角度看待存在的问题及其影响,增强了其应对问题的勇气[20]。与此同时,病人在参与叙事护理干预过程中,干预者通过引导病人回顾生命,发现其潜力和闪光点,调动病人自身的积极特质与能力,从而增加了病人追求新生活的动力和信心[21]。

3.4 叙事护理可改善癌症病人的生活质量

癌症病人常常由于生理和心理的双重压力导致其生活质量下降[22]。本研究表明,叙事护理能有效改善癌症病人的生活质量。其原因可能为:癌症病人的生理压力主要来自疾病本身引起的疼痛和治疗过程中的不适反应。叙事护理通过追溯和分析病人疾病可能的起因和病人现存的主要问题,引导病人摒弃或改变可能与癌症发生有关的生活习惯或环境,让其正确认识疾病的发生发展及治疗过程中出现的不适反应及应对措施,提高病人的治疗依从性,改善病人生活质量[23]。其次,造成癌症病人生活质量下降的一个主要原因是焦虑、抑郁等负性情绪[24]。叙事护理模式为病人提供情绪宣泄的平台和针对性的问题解决方案,让病人的负性情绪改善,心理负担减轻,从而使病人的生活质量提高。

3.5 叙事护理对癌症病人疼痛的改善效果尚不确定

有研究表明，癌症病人的负性情绪可降低病人的疼痛阈值[5],而现有证据表明叙事护理可有效改善病人的负性情绪,但本研究显示叙事护理的干预对疼痛的改善并无统计学意义。世界疼痛感学专家表示,疼痛感是病人主观感受和外界刺激共同作用的结果[25],叙事护理干预的癌症病人疼痛的主要作用方式就是降低其对疼痛的主观感受,但因为癌因性疼痛的特殊性,目前临床实践中除了药物镇痛外暂未发现其他较有效的控制方法[26]；此外，可能由于本研究纳入的文献和样本量较少,尚不能得出改善疼痛的结论。