宋永琳，孙 洵，胡 伟，赵永恒，周允冲，马兴永，张晓波

(昆明市第一人民医院泌尿外科，云南昆明 650000)

随着肾移植手术的广泛开展，移植肾尿路结石的发生率逐渐增加。移植肾尿路结石的治疗是临床一大挑战，由于病情复杂、移植肾位置异常、长期免疫抑制剂的应用，且为独肾，治疗应选择相对微创。输尿管软镜联合钬激光碎石术，因为经人体自然腔道，具有创伤小等优势，有望成为治疗移植肾尿路结石的主要方法之一。2014—2019年作者采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗移植肾尿路结石7例，效果满意，现将治疗经验汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014—2019年500例肾移植中，发生移植肾尿路结石7例，其中男5例，女2例；年龄28～45岁，平均32.4岁。肾移植术后时间为3～48个月，平均14.5个月。移植肾位于左侧髂窝1例，右侧髂窝6例。6例移植肾输尿管与膀胱吻合，1例移植肾输尿管与原输尿管端端吻合。术后均采用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制方案。所有7例患者均无明显移植肾区疼痛表现。3例患者肉眼血尿就诊发现结石，其余常规复诊及肌酐升高发现。患者术前完善CT平扫、移植肾B超、磁共振水成像明确诊断。移植肾结石4例，移植肾输尿管支架全程结石1例，输尿管结石3例；结石最大直径为6～17 mm，移植肾输尿管支架全程结石大小无法测量，肌酐53.1～190.5 μmoL/L。6例一次取净结石，1例输尿管支架全程结石行2次手术取净结石。7例移植肾尿路结石患者基本情况见表1。

1.2 治疗方法全麻插管，患者取截石位，上半身平卧位，F8/9.8输尿管镜进入膀胱，助手按压膀胱区，保持膀胱半充盈状态，使输尿管开口角度减小，增加导丝及输尿管鞘置入成功率。寻找到输尿管开口后，50 mL注射器人工推水，用前端柔软，后端坚硬泌尿导丝置入输尿管，更换F6/7.5输尿管硬镜，沿泌尿导丝镜检输尿管，再次留置0.028斑马导丝为安全导丝。男女患者均选用F11/13 36 cm输尿管鞘，沿泌尿导丝置入输尿管鞘，STOZE纤维软镜通过输尿管鞘进入移植肾输尿管及肾脏，用科医人钬激光将结石击碎，碎石功率常规为0.8 J×25 Hz，用套石篮将结石取出。当泌尿系导丝及输尿管鞘均无法置入时，也可采用膀胱镜外鞘，抵住输尿管开口，输尿管软镜沿膀胱镜鞘通道进入碎石，术后留置F4.8输尿管支架管半月。

表1 7例移植肾尿路结石患者的基本情况

2 结 果

所有患者手术均取得成功，术中无中转开放，无大出血表现。7例患者中5例通过输尿管软镜联合钬激光碎石取石成功，1例因输尿管支架管全程结石，采用F16微通道经皮肾镜联合输尿管软镜碎石1例因输尿管开口角度大，采用F16微通道经皮肾镜联合钬激光碎石取石。手术时间18～120 min，术后住院时间3～10 d，输尿管支架留置时间为2～4周，2例患者术后出现38 ℃以上发热，经抗感染等对症治疗，患者体温降至正常，无其他严重并发症。移植肾B超随访1年及以上未见新生结石，未见明显肾积水及输尿管狭窄(图1)。

3 讨 论

移植肾尿路结石发生率为0.20%～1.70%，2018年ESTEBAN EMILIANI 公布了一项回顾性研究结果：2 115 例肾移植术后患者，其中 51 例(2.4%)在随访期间被诊断患有移植肾泌尿系结石[1-3]。其发生机制尚不清楚，6周内形成的结石被认为主要来源于供肾[4]，原因为术前B超评估未发现或离体肾碎石后仍残留小结石。移植肾尿路结石形成主要见于移植术后产生，原因为代谢异常(如高尿酸血症、继发性甲状旁腺功能亢进、高血钙等)、尿路梗阻、感染。移植肾患者术后长期使用免疫抑制剂，如环孢素A、他克莫司，增加了移植患者术后尿路感染的发生率；移植肾受到腹腔内容物的挤压，移植肾和输尿管成角，导致输尿管梗阻，尿液排泄不畅，糖皮质激素的使用，易发生高尿酸血症而致结石形成[5-7]。本中心移植肾尿路结石的发生率为1.4%，主要为3个月以后发生。

移植肾输尿管为去神经化，往往缺乏典型的肾绞痛等临床表现，常以发热、尿路感染、肌酐升高、反复血尿、移植肾积水、常规复查就诊，因此在排除是急性排斥导致的肌酐升高后，要早诊断、早治疗[8]。本组7例患者中，3例为反复血尿，4例为术后常规复查及肌酐升高，发现结石。

移植肾尿路结石的治疗是临床一大挑战，由于病情复杂，移植肾位置异常，长期免疫抑制剂的应用，且为独肾，治疗应选择相对微创。移植肾尿路结石的治疗方法主要为保守治疗、体外冲击波碎石、输尿管硬镜及输尿管软镜碎石、经皮肾镜碎石取石术、开放手术。

保守治疗患者应无明显梗阻、肌酐无明显升高、结石<4 mm，需要严格把握患者的一般情况。但在本中心7例患者无自然排石，均通过手术治疗。

体外冲击波碎石虽然微创，但存在不足：如移植肾位于盆腔、X线定位困难；其次若排石过程中出现梗阻，则引起急性肾功能衰竭，此类急性梗阻患者往往伴随重症感染，处理较为棘手，因此我中心暂未将体外碎石作为首选。

开放手术只有在其他微创手术都失败的时候进行。移植肾患者长期服用免疫抑制剂，凝血功能障碍，移植肾周围瘢痕形成，移植肾、肾门、输尿管很难分离，手术风险极高，手术难度非常大[9]。

经皮肾镜碎石取石术可以快速解除梗阻、控制感染，因此被视为结石>2 cm治疗首选，移植肾位置表浅，B超引导下穿刺针轨迹清晰，易于穿刺，但穿刺移植肾前盏，B超对X线穿刺至关重要[10]。移植肾和腹腔有粘连，易于损伤肠管，另外抗排、抗凝药物的使用，骨髓抑制、血小板减少、凝血功能异常，增加了建立通道时出血的风险。其他并发症主要包括脓毒血症、移植肾周尿性囊肿等[11]。我们中心7例病例中，一例患者使用逆行输尿管软镜治疗失败，改为16F微通道经皮肾镜联合钬激光碎石；另一例采用16F微通道经皮肾镜联合逆行输尿管软镜处理移植输尿管支架全程结石，此例患者结石负荷大，单一采用一种方式无法达到取净结石目的。采用微通道经皮肾镜可以降低在通道扩张时，损伤移植肾叶间动脉的风险[12]。

随着手术技术及设备的不断更新，输尿管软镜处理移植肾尿路结石的例数越来越多。其手术难度在于：肾移植输尿管与膀胱再植后，输尿管开口位于膀胱顶壁，导致入镜角度增大，逆行输尿管软镜上镜成功率低。我中心经验如下：①术中需助手按压膀胱区，保持膀胱半充盈状态，使输尿管开口角度变小，增加导丝及输尿管鞘置入成功率。②逆行置入导丝及插管困难，在推送软镜鞘时，导丝易脱出，为避免此情况发生，可以采用双导丝及5F输尿管导管同时置入输尿管。输尿管鞘只要通过输尿管开口，软镜即可进入移植肾。当泌尿系导丝及输尿管鞘均无法置入时，也可采用膀胱镜外鞘，抵住输尿管开口，软镜沿膀胱镜通道进入。③肾移植手术后均留置输尿管支架4周，输尿管软镜处理移植肾尿路结石时，无需提前留置D-J管扩张。④选择前端柔软、后端硬的泌尿导丝，当遇到阻力时，禁止强行通过，防止导丝头端置入输尿管黏膜下或者穿破输尿管。⑤术前完善CT、B超、MRI水成像检查，了解肾脏、输尿管走行，输尿管膀胱开口位置，输尿管有无打折等情况。⑥肾移植手术时，移植肾输尿管应尽量吻合在膀胱侧后壁，为日后移植肾腔内治疗提供便利。本组7例患者中，5例患者采用输尿管软镜一次取净结石，术后无并发症发生。肾移植尿路结石术后发生率低，病情特殊且为独肾，应优先选择损伤最小的微创治疗，输尿管软镜可作为小于2 cm的移植肾尿路结石的优选方式。

总之，输尿管软镜治疗2 cm以内移植肾尿路结石安全、有效、微创，值得临床医生采纳和尝试。