蒋亚辉，杨和荣，邓玲俐，罗辉

遂宁市中心医院皮肤病院区，四川 遂宁 629000

腋臭俗称臭汗症，是一种常见的、多发的皮肤汗腺疾病，好发于20～30岁青年人群，有家族遗传倾向。我国发病率约6.41%[1]。治疗腋臭的方法较多，但各有利弊。手术仍然是目前公认的根治最佳方法。本研究比较采用双小切口大汗腺修剪术治疗与单小切口大汗腺修剪术治疗的疗效和并发症，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我科2017年5月—2020年5月进行治疗的腋臭患者111例。纳入标准：①年龄≥18周岁；②腋臭诊断明确[2]；③有手术治疗需求，但无手术禁忌症；④既往无手术史、无激光治疗或药物注射史。其中女75例，男36例；年龄18～40岁，平均21.6岁；病程3～26年，平均6.4年。将患者随机分为A组(50例)和B组(61例)。两组患者性别和年龄比较均无明显差异(P值>0.05),详见表1。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规检查血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、梅毒、艾滋病，均正常。术前签署手术知情同意书。女性避开月经期。术前需刮除腋毛，注意避免刮伤皮肤。

1.2.2 术前标记切口及手术范围 患者仰卧于手术台上，双臂上举，曲肘外展，掌心向上平放于头部两侧，使腋窝部完全暴露。于腋毛边缘外侧大约1 cm标记出椭圆形剥离区范围，A组：采用单小切口大汗腺修剪术，于腋毛区中央顺腋窝皱襞方向标记一长约3 cm切口线(图1A)；B组:采用双小切口大汗腺修剪术,于腋毛区内外侧顺皱襞方向分别标记2个各长约1.5 cm切口线(图1B)。双小切口时，术者可以根据个人习惯或病人腋毛区长度调节两个切口间距离，中央皮瓣间距不小于3 cm即可。

图1 术前标记 1A：单切口；1B：双切口Fig.1 Preoperative labeling. 1A:Single incision;1B:Double incision.

1.2.3 局部肿胀液配制 2%利多卡因15 mL+0.9%生理盐水150 mL+0.1%肾上腺素0.2 mL。

1.2.4 手术方法 常规消毒铺巾后，腋窝术区行局部肿胀麻醉。于每侧术区皮下各注射肿胀液约50～70 mL。待麻醉显效后按先前设计好的标记线切开皮肤及皮下组织，用2个0丝线穿过切口处皮肤，留下足够长线段作为翻转皮瓣的牵引线。从切口处以扇形方式用组织剪沿皮下脂肪层水肿带行锐性分离，经切口行皮瓣翻转[3]，在直视下紧贴腋深筋膜浅层进行修剪[4]。剪除该层顶泌汗腺、脂肪组织及真皮下血管网。从切口处依次向周边不断分离、修剪，直至标记线边缘。修剪完成后先用生理盐水纱布进入腔隙内清理干净修剪下的组织碎片，再用生理盐水反复冲洗腔隙，挤压出积液，检查有无活动性出血。如有出血，行电凝止血。皮瓣上用刀片划4～5个长约0.2～0.3 cm小口作为分泌物引流口。用5个0尼龙线行间断缝合切口皮肤。术区纱布包堆加压后，再穿腋臭弹力衣加压包扎[5]。为减少患者长时间手术引起的不适，两侧手术同时进行。

术后患者双肩关节严格限制活动，术后第3天换药，仍进行加压包扎。10～14 d拆线。

1.2.5 术后疗效分析 术后3个月评估疗效，随访6个月观察复发率。疗效判断[6]：治愈：无异味，术者和患者对手术效果均满意；显效：异味明显减少，但大量活动或出汗后有轻微异味，患者能接受，不要求再次手术，术者认为没有必要再次手术；无效：异味无改善，术者及患者对术后均不满意。复发：术后6个月，评估患者如再次符合诊断标准[2]即视为复发。有效率=(治愈例数+显效例数)/总例数×100%。复发率=复发例数/总例数×100%[7]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21统计软件进行分析，两组间复发率、并发症发生率比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

A组治愈48例，显效2例，无效0例，总有效率100%。B组治愈58例，显效3例，无效0例，总有效率100%。A组复发5例(10.00%)，B组复发6例(9.84%)，两组复发率差异无统计学意义(2=0.08,P>0.05)。

2.2 并发症分析

A组发生血肿2例，切口内侧表皮糜烂或裂开18例，瘢痕增生2例，异味残留2例。B组发生血肿3例，切口内侧表皮糜烂或裂开11例，瘢痕增生2例，异味残留3例。两组均未出现明显皮瓣坏死。4例血肿发生与患者术后活动了上肢，未能良好制动有关;1例血肿发生与患者自行解除腋臭弹力衣有关。两组对比发现A组切口表皮糜烂或裂开发生率明显高于B组(2=4.60,P<0.05)。详见表2。

并发症处理：对形成血肿者，立即清理血肿，继续加压包扎，叮嘱患者严格制动；对表皮糜烂或裂开者给予清洁换药，表皮细胞生长因子促进愈合；对瘢痕早起局部加压，糖皮质激素注射或者外用对抗瘢痕药物，同时配合加强局部功能锻炼。

表2 两组并发症对比分析 例(%)Tab.2 Comparison of the complication between the two groups Case(%)

3 讨论

腋臭是由于腋窝部顶泌汗腺分泌的有机物质[8]排放至皮肤表面后，在皮肤表面细菌的分解作用下产生的不饱和脂肪酸[9]发出的一种特殊、难闻的气味,给患者生活及人际交往方面造成了极大的影响。小切口大汗腺修剪术的目的是将腋窝区皮肤修剪成无血运的全厚皮片，从而达到清除大汗腺、消除异味的目的。其手术优点为创伤较小，治疗彻底；瘢痕较小，隐藏于腋下，不明显，患者易于接受。手术缺点主要是需要肩关节制动，部分患者难于做到。手术并发症包括血肿[10]、皮瓣坏死，切口内侧表皮糜烂、切口裂开、瘢痕增生、异味残留[11]等。

并发症原因分析：①皮下血肿形成考虑由于术中出血点止血不彻底及患者术后活动导致;②皮瓣坏死考虑与患者术后过早或过度活动导致皮瓣下出血不能很好贴合有关[12]，其次与加压过紧导致皮瓣血供不良有关;③瘢痕增生考虑与切口感染，伤口延迟愈合有关;④表皮糜烂与切口裂开考虑与术中反复牵拉刺激，局部血供不良，切口对合不整齐有关;⑤异味残留考虑与术中修剪不彻底有关。

随着手术方式的改进及加压包扎的不断完善，目前血肿和皮瓣坏死的发生率逐渐减少，切口处因表皮糜烂造成的切口延迟愈合和形成较明显的瘢痕开始受到手术者的广泛重视。本研究通过观察、对比发现,双小切口在减少切口裂开或表皮糜烂方面明显优于单小切口，分析可能有以下原因：首先腋下单小切口大汗腺修剪术的整个手术过程均需经这唯一切口进行，手术过程中的剥离、翻转、修剪、止血均需反复牵拉切口皮缘，因此对皮缘造成过度摩擦、挤压、牵拉[13]，从而导致切口对合不良，切口表皮糜烂，引起切口的延迟愈合；其次大汗腺修剪术时，也修剪了真皮下血管网，导致皮瓣血液供应减少，加压包扎时导致局部血流减慢。皮瓣的血供一般在中部最差[14]，也就是切口处血液供应最少，这也容易导致出现表皮糜烂，伤口延迟愈合。因此术者都在不断改良新的术式以尽量减少术后并发症的发生。双小切口大汗腺修剪术切口位置虽然仍位于腋下皱襞处，但切口避开了腋窝顶部中央区，皮瓣的血液供应得到改善；切口前后错开，术中通过单个切口进行手术的面积减小，切口切缘皮肤受到的牵拉、摩擦、挤压机会减少，故可有效减少切口表皮糜烂、切口对合不良的问题，从而可加快切口愈合，减少瘢痕增生的发生率；切口更小，所以瘢痕更小，更隐蔽，患者也更愿意接受。但腋下双小切口大汗腺修剪手术因切口更小，术中视野受限，术中必须用手指将切口周围的大汗腺组织顶到切口处，才能在直视下进行修剪。操作相对单切口(切口长一些)难度要高一些，手术时间有所延长，同时也要求术者具备一定的手术技巧。

综上所述，双小切口大汗腺修剪手术可降低切口表皮糜烂或裂开并发症发生率，且瘢痕更小，可供临床推广。