王大玉 程中午 张本结

安徽省宿州市第一人民医院骨三科，安徽宿州 234000

股骨粗隆间骨折是指在股骨上端大粗隆和小粗隆之间的骨折，是骨科常见的骨折类型，多发于老年人，占全身骨折的1.4%，主要由于老年人骨质疏松的生理特性所致[1-3]。临床上对于高龄股骨粗隆间骨折患者主张采用手术治疗，但由于高龄患者常合并多种内科疾病，加上术后若长期卧床会出现内固定失败、骨折畸形愈合、髋内翻、股骨颈短缩、下肢静脉栓塞等并发症[4-5]。目前临床上治疗高龄股骨粗隆间骨折常见的手术方式包括股骨近端髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉（DHS），PFNA 采用髓内固定，DHS 采用髓外固定，临床报道这两种手术方式优缺点文献较多，但何种手术方式术后患者骨折愈合时间短且并发症情况少有待研究[6-8]。因此，本研究旨在进一步比较PFNA 与DHS 治疗高龄股骨粗隆间骨折的术后骨愈合时间及并发症情况。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年10 月—2019 年10 月于安徽省宿州市第一人民医院（以下简称“我院”）收治的84 例高龄股骨粗隆间骨折患者，按随机数字表法将其分为观察组（42 例）和对照组（42 例），其中观察组男19 例，女23 例；年龄70～92 岁，平均（80.85±4.38）岁；受伤至手术时间1～3 d；受伤原因：车祸伤10 例，跌倒伤32 例；Evans 分型：Ⅰ型24 例，Ⅱ型18 例。对照组男18 例，女24 例；年龄70～91 岁，平均（80.93±4.47）岁；受伤至手术时间1～3 d；受伤原因：车祸伤11 例，跌倒伤31 例；Evans 分型：Ⅰ型23 例，Ⅱ型19 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经X 线片、CT 检查确诊为股骨粗隆间骨折；②年龄≥70 岁；③自愿参加并均签署知情同意书。排除标准：①既往存在髋关节疾病史；②合并下肢多发骨折；③重要脏器功能不全；④股骨粗隆间病理性、陈旧性骨折；⑤伴有精神障碍及认知障碍。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

观察组实施PFNA 手术，选择腰麻或全麻，患者取仰卧位，在牵引床下对骨折端进行牵引、复位；C 形臂X 线机透视骨折复位满意后常规铺巾，在大转子近端前1/3 处纵行切开约5 cm 长的外侧切口，钝性分离臀中肌止点部分，以大转子尖为中心，以其作为进针点，由大转子尖向股骨远端髓腔插入导针，C 形臂X线机透视确认位置良好后，沿近端导针扩髓，插入PFNA 主钉。C 形臂X 线机透视主钉满意后，在侧方安装瞄准器，插入软组织保护器和导针套筒，根据套筒在皮肤表面的位置，在大粗隆切口2 cm 处分离皮肤及阔筋膜，取出保护器后，插入股骨颈内导针，透视导针位置，直至关节面下5 mm，扩张股骨外侧皮质后取合适长度的螺旋刀片直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片，置入远端螺钉后结合患者情况选择动态或静态锁定。拆除瞄准器透视锁定位置后拧入尾帽固定，反复切口冲洗，放置引流管，逐层缝合，术毕。

对照组实施DHS 手术，选择腰麻或全麻，麻醉成功后，患者取仰卧位，在牵引床下对骨折端进行牵引、复位；并用C 形臂X 线机透视骨折复位，对线满意后用碘伏、酒精消毒铺无菌巾，自大转子尖端向远端延伸纵行切开约15 cm 长的切口，分离皮肤及阔筋膜，显露股骨上端和大粗隆，在C 形臂X 线机透视下在大粗隆下方2 cm 处为进针点，以1350 定位导向器往股骨头置入导针，侧位在股骨头中央，正位在股骨头颈中下1/3 处，并在导针近端置入1 枚克氏针加压螺钉固定，沿导针进行攻丝，透视下确保钉头位于股骨头皮质下1 cm 左右，向钉尾放置DHS 钢板，用皮螺钉将钢板固定在股骨干上，取出导针，拧入尾帽加压骨折端，反复切口冲洗，放置引流管，逐层缝合，术毕。

两组术后12 h 内均给予抗凝治疗，连续3～5 d应用抗感染药物治疗，同时给予抗骨质疏松治疗，术后3 d 指导患者开始被动功能锻炼。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 记录两组切口长度、术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、下床活动时间、住院时间。

1.3.2 髋关节功能评价 于术后2 周采用髋关节Harris 评分[9]评估髋关节功能：功能共51 分，疼痛共44 分，髋关节活动范围共5 分，总分100 分。≥90 分为优，80～89 分为良，70～79 分为中，＜70 分为差。

1.3.3 疼痛情况 于术前及术后2 周采用视觉模拟评分（VAS）评估疼痛[10]，总分0～10 分，剧烈疼痛为10 分，无痛为0 分，分数越低，疼痛越轻。

1.3.4 术后并发症 两组出院后均以门诊复查或电话等方式进行1 年的随访，观察两组术后出现是否内固定失败、骨折畸形愈合、髋内翻、股骨颈短缩、下肢静脉栓塞等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组手术时间、切口长度、住院时间、下床活动时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

2.2 两组术后2 周髋关节Harris 评分情况比较

观察组术后2 周髋关节Harris 评分优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后2 周髋关节Harris 评分情况比较[例（%）]

2.3 两组术前及术后2 周VAS 比较

两组术前VAS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后2 周，两组VAS 均低于术前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组术前及术后2 周VAS 比较（分，）

表3 两组术前及术后2 周VAS 比较（分，）

注：VAS：视觉模拟评分

2.4 两组术后并发症情况比较

观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

随着人口老龄化的增加，股骨粗隆骨折的发生率不断升高，多见于患有骨折疏松的高龄患者。由于该类患者常合并心脑血管、呼吸系统疾病，既往以保守治疗为主，需长时间卧床，易导致患者出现褥疮、坠积性肺炎及下肢静脉栓塞等情况，且死亡率较高，严重威胁患者的生命健康安全[11-13]。近年来，随着现代医学技术的提高，临床对于高龄股骨粗隆骨折患者主张手术治疗，使骨折端复位满意，减少患者卧床时间，降低术后并发症，加快骨折愈合，促进髋关节功能恢复，改善预后[14-16]。

目前临床主要采用PFNA 和DHS 两种手术方式治疗，DHS 采用髓外固定，具有加压功能，可保持骨折端的稳定性，促进骨折愈合[17]。但DHS 存在以下缺点：①手术创伤大、出血量多、严重破坏骨折端血运情况，髋关节恢复较慢，骨折愈合慢，易出现骨折畸形愈合和不愈合情况。②由于DHS 内固定在股骨外侧骨皮质上，力臂较长，易出现股骨颈短缩。③防旋能力差，易出现髋内翻，内固定失败。有研究表明，DHS 治疗股骨粗隆间骨折，内固定失败率达50%左右[18-19]。PFNA采用髓内固定，其生物力学稳定，固定更加牢固。PFNA 螺旋刀片强大的抗张力、抗剪切力和抗旋转力，使骨质的密度和把持力提高，促进骨折愈合，减少并发症的发生。研究发现，PFNA 治疗不稳定粗隆间骨折效果显著，特别适合伴有多种内科疾病长期卧床的患者[20-21]。

本研究结果提示PFNA 对高龄股骨粗隆骨折患者创伤小，骨折愈合时间快。说明其与生物力学有关，可加快骨折愈合。其原因可能为：PFNA 对患者创伤小，术中不显露骨折端，不剥离骨膜，有效减少了手术时间和术中出血量，同时PFNA 为髓内中心固定，故可尽早下床活动，减少并发症的发生，利于髋关节恢复，促进骨折愈合[22]。此外，观察组术后并发症总发生率低于对照组，提示PFNA 治疗高龄股骨粗隆骨折患者可有效降低术后并发症发生，其可能与患者年龄、骨质疏松、出院后活动有关。进一步体现出PFNA 的以下优点：①PFNA 螺旋刀片与骨质有宽大的接触面积，有强大的承受支撑能力，抗剪切作用好，抗旋转力强。②PFNA 滑动加压能力强，且PFNA 系统力臂短，可承受股骨内侧的负荷，减少了作用于骨折端张应力及压应力，利于骨折的愈合，增加固定的成功率。③PFNA螺旋刀片凹槽设计提高了抗旋转能力，防止股骨头旋转、断钉及退钉的发生，从而降低了髋内翻、股骨颈短缩的发生率[23-24]。而导致对照组术后并发症发生的原因有以下几点：①DHS 手术创伤大，套筒、主钉及拉力螺钉角刀粗大导致股骨颈内骨量丢失多，严重破坏股骨颈血运，且使用单根拉力螺钉固定股骨颈，防旋能力差。②股骨粗隆骨折复位位置不佳，进针角度不适引起主针道反复扩大，固定稳定性差。③主钉的螺纹结构增加了负重后主钉对股骨颈的切割力，降低了固定稳定性，导致骨折复位失败率增高。④高龄患者骨质疏松、骨密度降低，减弱了螺旋主钉对骨的把持能力；同时术后患肢处于外旋趋势，且术后护理为做好防外旋，主钉未在股骨颈中央偏后位置，故致主钉自前侧切出[25]。

综上所述，PFNA 治疗高龄股骨粗隆骨折患者临床效果显著，可有效加快术后骨折愈合，降低并发生发生率。