□ 戴淑萍 DAI Shu-ping 颜勤明 YAN Qin-ming

自1967 年顺铂开始应用于临床，因其具有抗肿瘤谱广、抗肿瘤活性强的特点，逐步成为抗肿瘤治疗药物的重要一员，在单药治疗或与其他抗肿瘤药联合应用领域，都极大提高了肿瘤化疗的治疗效果。某地市级三甲综合医院的注射剂型铂类药物有顺铂、卡铂、奈达铂、奥沙利铂和洛铂5 个品种，本文拟通过分析该院2016—2018 年铂类药物在全身化疗中的使用数据，旨在了解其应用趋势及合理性，为临床医生选择铂类药物用于抗肿瘤治疗提供参考。

资料与方法

1.一般资料。利用医院HIS 系统导出该院2016—2018 年顺铂、卡铂、奈达铂、奥沙利铂和洛铂的使用信息，包括药品名称、产地、规格、销售金额和用药数量。

2.方法。该院共有5 种铂类抗肿瘤药物，均为注射剂，按照同一药品通用名(含不同产地、不同规格)统计使用数量、销售金额，计算总剂量、用药频度(DDDs)并进行排序，计算日均费用(DDC)、金额排序与DDDs 排序比，将以上所得数据进行分析。药品的限定日剂量(DDD)以《新编药物学》(第17 版)[1]和药品说明书为主要参考依据，结合该院实际临床用药情况进行综合确定。用药频度(DDDs)为该药的消耗量与该药限定日剂量(DDD)的比值，数值越大，表示该药使用频率越高。日均费用(DDC)表示药品的总价格水平，由该药的销售金额除以该药用药频度(DDDs)得出，该数值可以衡量患者使用该药所需的日平均费用。排序比为金额排序与用药频度(DDDs)排序的比值，该值反映了该药的经济与社会效应，通常认为当比值≥1 时表明用药金额与用药人次同步性好。

结果

1.铂类药物总体销售金额分析。2016—2018 年该院注射剂型抗肿瘤药物的总品种数基本保持稳定，介于35 ～38 种之间，其中铂类药物共有5 种，分别为顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂和洛铂。各年度总体抗肿瘤药物和铂类药物品种数、销售金额和铂类药物占比，以及年度增长率见表1。铂类药物的总销售金额呈逐年递增趋势，年增幅分别为13.81%和1.64%。三年中铂类药物占抗肿瘤药物销售金额的比例分别为24.98%、25.32%和20.53%。

表1 铂类药物与抗肿瘤药物临床使用情况

2. 5 种铂类药物销售金额、用药频度(DDDs)、日均费用(DDC)及同步性分析

表2 为该院2016—2018 年5 种铂类药物的用药频度(DDDs)及日均费用(DDC)情况。用药频度(DDDs)值越大，说明其使用频率越高。日均费用(DDC)代表每位患者的日平均费用。铂类药物的DDC 总体稳定，除洛铂外，其他四种药物在2018 年呈小幅下降，洛铂的DDC 最高，其次是奥沙利铂，顺铂的DDC最低。

表2 铂类药物DDDs 和DDC

表3 为该院2016—2018 年铂类药物的销售金额排序、用药频度(DDDs)排序，以及两排序之比。销售金额排序与用药频度(DDDs)排序的比值可以进行同步性分析，该值代表药物费用的合理程度，排序比越接近1，则销售金额与用药频度(DDDs)同步性越好，费用亦越趋合理。排序比大的药品一般表示其价格便宜。连续三年奥沙利铂与奈达铂销售金额占据前两位，顺铂在前两年中销售金额均占据第三位，2018 年被洛铂取代，居于末位。卡铂的销售金额排位比较稳定，且销售金额逐年略有上升。奥沙利铂和奈达铂因为本身药物单价较高，并且逐渐成为某些肿瘤的一线化疗用药，所以销售金额一直居前列。五种铂类药物在三年里的用药频度(DDDs)值总体排序稳定，前三位依次是顺铂、奥沙利铂和奈达铂，相对使用频率较高。卡铂的用药频度(DDDs)虽保持第四位，但数值呈现逐年小幅增长，洛铂的用药频度(DDDs)虽然排第5，但实现了翻倍增长。

顺铂的排序比最大，连续三年均≥3，奥沙利铂排序比连续三年为0.5，奈达铂排序比连续三年为0.67；卡铂的排序比稳定在1。

表3 铂类药物销售金额排序、DDDs 排序及排序比

讨论

铂类药物应用于抗肿瘤治疗已50 多年，目前是治疗多种实体肿瘤的一线药物。以铂类为主的联合化疗方案是治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的主要方案，肺癌是我国发病率最高的恶性肿瘤，80%患者为NSCLC[2]，在本文中，铂类抗肿瘤药物的年销售金额在稳步上升也与主流用药趋势相符。特别是以顺铂为基础的联合化疗方案，是肺癌、睾丸癌等各种实体癌的一线经典方案，被广泛使用必然导致顺铂的用药频度(DDDs) 最高。但顺铂的销售金额排名相对靠后，这与它本身单价较低有关。顺铂的日均费用(DDC)低，其排序比大于3 表明其社会效益大于经济效益。卡铂作为第2 代铂类抗肿瘤药物，其抗癌谱、疗效与顺铂基本一致，但不良反应比顺铂小，卡铂的神经毒性发生概率要比顺铂和奥沙利铂低，且症状相对较轻[3]，2016—2018 年卡铂的总销售金额呈现小幅稳步增长趋势，但其DDC 值要比顺铂高6 ～7 倍，让医生选择药物时会考虑患者的经济承受因素而进行权衡，导致其DDDs 排名靠后。奥沙利铂是继顺铂和卡铂之后的第3 代铂类广谱抗癌药，是第一个明显对结肠癌有效并且在体内外均有广谱抗肿瘤活性的铂类抗肿瘤药物，对耐顺铂或卡铂的细胞株或瘤株也具有活性，特别是在治疗结肠癌、肺癌、乳腺癌方面均有较好的治疗效果。

有研究表明结直肠癌发病率位居恶性肿瘤发病率第三，占所有恶性肿瘤的10%，其标准化疗方案FOLFOX 和FOLFIRI 均是以奥沙利铂为基础的联合方案，与奥沙利铂联合化疗可以较好地控制可切除直肠癌患者的局部肿瘤[4]，奥沙利铂作为化疗方案中的重点药物使其用药频度(DDDs)一直处于较高水平。奥沙利铂的销售金额虽有波动，但始终排名第一与其单价及用药品频度(DDDs)均较高有关，2018 年销售总金额略有下降与其价格下调有关，国家发改委于2018 年两次下调抗肿瘤药物零售价格，其中奥沙利铂的调整幅度最大，国产奥沙利铂(50mg/瓶)从231.1 元降到169.99 元，降价幅度达26.4%，降价也导致其日均费用(DDC)值下降，一定程度上减轻了患者经济负担。奈达铂虽和卡铂一样是第二代铂类抗肿瘤药物，临床主要用于治疗非小细胞肺癌、小细胞肺癌、食管癌和头颈部癌症，但其水溶性比顺铂高10 倍，肾毒性比顺铂、卡铂低，特别是骨髓抑制的不良反应比卡铂小，使其用药频度(DDDs)三年均排第3 位，但2018年奈达铂单价下调幅度偏小，国产奈达铂(50mg/瓶)从342.98元下调为326.7 元，日均费用(DDC)虽有下降但总体仍较高，有研究显示奈达铂对顺铂耐药的癌细胞有较高的抑制作用，可作为复发或耐药的二线用药[5]，可作为协调该药的经济与社会效应的选药依据。奥沙利铂和奈达铂排序比≤1,说明此两种药品价格较高，所以临床使用时要兼顾药物的治疗指数、安全系数以及患者的经济承受能力。洛铂从2016 年底进入该院临床使用，一直是作为特殊审批性质用药，导致销售金额和用药频度(DDDs)均最小，作为新一代的铂类抗癌药物，洛铂具有肾毒性、耳毒性、神经毒性，消化道毒性明显较轻的特点，且与其他铂类药物无交叉耐药性的优势[6]，三年间用药频度(DDDs)出现了翻倍增长，表明该药正在逐渐被临床重视，但该药价格高昂造成其日均费用(DDC)在全部铂类药物里最高，并从未进行价格下调，临床使用时建议参照药物经济学理论，引入药物的效价比、效益比来做选择。

综上所述，随着癌症发生率不断增加，本文分析的数据表明该院对铂类药物使用现状和趋势与目前癌症发生率的增长趋势保持基本一致，铂类药物的总体用药上升的趋势与恶性肿瘤发病率不断升高也相符合。临床医师在实际治疗中应综合考虑疾病特点、铂类药物特性、患者经济能力等因素，首先选择毒性低、具有特异性抗肿瘤作用、价格合适的药物，使铂类抗肿瘤药物得到更加安全合理的应用。