季旭彪，蒋小军，恽诚明，厉晓龙

江苏大学附属武进医院骨科，江苏常州 213017

随着医学工作者的不断努力，世界范围内医疗水平得到了跨越性的提高，人类的平均寿命得以延长，因此随着老年群体的不断壮大，以及现如今人们所追求的生活方式的改变，使得去医院寻求手术治疗腰椎疾病的患者越来越多［1］。治疗腰椎的手术方式并不唯一，不同的手术方案可能带来不同的并发症状，最主要的包括伤口感染、出血等并发症［2］。目前在脊柱手术的治疗方案选择中，负压引流治疗方案是医师常用的方案之一［3］。在理论方面，该方法可以减小局部血肿发生的概率，使手术切口张力不出现过大的情形，因此能够加快伤口的愈合，使患者伤口不易感染［4］。但是闭式负压引流使患者在手术后容易出现血液流失的情况，使患者输血的概率增加，而当前国内合格血液制品供应量紧张，过多的输血患者给医疗资源带来了极大的压力，而且输血会有感染传染病风险，增加与输血有关的急性肺损伤等风险，使患者需要在医院中调养的周期变长［5］。要想术后尽快出院就要避免伤口血液渗出，尽早撤掉引流管。腰椎减压手术的手术部位不同于一般的手术部位，而且手术方式较为特殊，因此患者术后一般有较多的引流量［6］。因此脊柱外科医师长期致力于发现减少患者出血及引流量、使患者在短时间内即可撤管、减少感染发生率的方法。氨甲环酸可抑制血小板激活因子效应，明胶海绵吸水性较强，当将其置于创面会将血液大量吸收，增加血小板破裂的速度，使血小板促凝因子被大量放出，加快血液凝结速度［7］。因此本研究对氨甲环酸注射液联合吸收性明胶海绵局部用于腰椎手术中对患者手术结局及术后炎症指标的影响进行了研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2016年7月—2020年7月在江苏大学附属武进医院行腰椎手术患者60 例。纳入标准：（1）明确诊断为腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症或腰椎滑脱症，且保守治疗无效者；（2）患者及家属同意本次研究并签写知情同意书。排除标准：（1）无认知能力；（2）精神疾病患者；（3）有严重脏器疾病；（4）患者氨甲环酸过敏；（5）术前使用抗血小板及抗凝药物者；（6）术中及术后无输血史。所有患者资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

由有多年手术经验的同组医护为两组患者进行手术，使两组患者的手术方式保持一致，两组患者术前均禁止给予止血药物，手术在剥离肌肉的过程中止血要确切，操作时要细心、认真，避免脑脊液因硬脊膜损伤泄露，术后放置引流管。

观察组：冲洗切口至看不见明显的活动性出血，将4块吸收性明胶海绵（金陵药业股份有限公司提供；规格：60 mm×20 mm×5 mm；生产批号：苏食药监械生产许20030107号）浸泡在盛有一瓶氨甲环酸注射液（长春天诚药业有限公司提供；规格：0.5 g∶100 mL；生产批号：H20020442）的容器中，经过5 min 左右的浸泡后，将其放在硬脊膜的侧面及上面。最后将一根引流管放置其中，接引流袋，将伤口紧密缝合。

对照组将4块吸收性明胶海绵置于硬脊膜的上面及侧面，其他操作同观察组。

表1 两组患者基本资料Tab.1 Basic information of two groups of patients

1.2.2 围手术期处理

手术开始前0.5 h，给予两组患者头孢类抗生素（静脉滴注）以降低感染发生率，如果手术时间多于3 h，在手术过程中再次给予患者一次抗生素。术后对患者体内血红蛋白指标进行严密监测。拔管2 d后可使患者在辅助器具的帮助下下地活动。

1.3 观察指标

1.3.1 术后前引流量、总引流量、拔管时间

单位为h，当引流量在30 mL以下时可进行拔管操作。

1.3.2 术后红细胞比容（HCT）及血红蛋白（Hb）值

统 计 两 组 术 前、术 后 第1、3、7 天 的HCT 及Hb值。

1.3.3 血清炎性因子

以ELISA 法对患者治疗前后的IL-6、IL-8、CRP及TNF-α 水平进行测定，在400 倍镜下，选取5 个不重叠视野，使用Image-Pro Plus6.0测定视野中IL-6、IL-8、CRP及TNF-α的累计光密度值，以5次的平均值作为其相对表达水平。记录并对比其数值。

1.4 统计学分析

研究中数据用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以xˉ±s表示，用t检验进行分析。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后比较

观察组在第1 个8 h 引流量及总引流量显著少于对照组，且两组第1 个8 h 引流量与第2、3 个8 h的引流量差异显著，观察组的第1个8 h引流量与第2、3个8 h的引流量差异更为明显，第2、3个8 h引流量差异不显著。见表2～4。

表2 两组患者术后前3个8 h引流量、总引流量、拔管时间比较（xˉ±s）Tab.2 Comparison of the first three 8 h drainage volumes，total drainage volume，and extubation time after surgerybetween the two groups（xˉ±s）

2.2 两组患者Hb及HCT比较

观察组术后第1 天Hb 及HCT 要显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组患者术前及术后3、7 d 的Hb 及HCT 差异不显著（P＞0.05）。见表5。

2.3 血清炎性因子

治疗前，两组患者的血清炎性因子IL-6、IL-8、CRP 及TNF-α 水平对比，无明显差异（P＞0.05）。治疗3 d 后，两组患者的血清炎性因子水平均高于治疗前的血清炎性因子水平，且观察组患者的血清炎性因子水平显著高于对照组（P＜0.05）。见表6。

3 讨论

在进行诸如腰椎管扩大减压等腰椎手术时，常见的出血量多的有3个地方，分别是剥离椎旁肌肉、椎体松质骨的骨面及滋养血管及椎管内静脉丛。电凝等常用止血方法通常用于椎旁肌肉渗血情况，对于第2 种出血方式则通常使用骨蜡来进行止血，而吸收性明胶海绵等方法则在椎管内滋养血管及静脉丛破裂出血的情况中应用较多［8］。患者血液渗出的多少及术后引流量的大小受到多种因素的影响，比如医生手术操作的经验及技术、手术操作的时间、凝血因子在体内的含量、不同止血药物的使用都会影响患者的血液渗出量及引流量［9］。其中电凝止血（单、双极）未能完全止血、结扎线不牢固、骨蜡松落、吸收性明胶海绵不牢固都会使患者出血量增加，患者过多的出血不可避免要进行输血治疗，这不仅造成了医疗资源的压力，也会使患者得血液传染病的概率增加，增加了患者的经济负担，患者失血过多导致免疫力下降，更容易因引流液外流而感染，如果患者术后引流量异常增多或者不能及时将体内的引流管撤除会增加患者手术切口感染风险，使患者不能及时下床活动，恢复效果差［10］。因此如何减少患者出血量、使患者在最短时间内拔管、降低患者感染概率。

氨甲环酸注射液是一种抗纤溶药，它是由人工合成的，氨甲环酸是其主要的活性成分，在治疗原发性纤维蛋白溶解加重引起的出血中有极为广泛的应用［11］。比如在手术中、后有大量出血状况时。它可以将纤溶酶原上的赖氨酸结合位点不能与纤维蛋白顺利结合，减少纤溶酶原激活物的产生，从而使纤溶酶原不能正常激活，进而使纤维蛋白的溶解得到有效的缓解，使患者术中出血量大大降低。有研究表明氨甲环酸可以使进行脊柱手术的患者出血量降低，减少患者输血的次数，在术中进行氨甲环酸滴注可使患者渗血量减少，但是缺少氨甲环酸对术后局部创面止血效果及对引流量的影响的报道［12］。吸收性明胶海绵作为半合成材料的一种，它的海绵状结构比较特殊可以保护腰椎神经组织不受伤害，使腰椎神经机械性损伤的概率降低，同时它的胶原特性能使纤维细胞变活跃，运动更加频繁，使腰椎硬膜的生长速度加快，将硬膜与神经根有效隔离，同时吸收性明胶海绵可以缓解患者的血液渗透情况，在以脊柱手术为代表的外科手术中均有广泛的应用［13］。氨甲环酸与吸收性明胶海绵的联合应用可使局部凝血块的形成速度增加，凝血块压迫了创面的出血点、椎体松质骨骨面及椎管内静脉丛，使患者手术后出血量降低。氨甲环酸缓解了静脉血管内的纤维蛋白的溶解效果，使损伤的静脉管口凝血块不易分解，使静脉损伤部位被其堵住，血液难以从静脉损伤部位流出［14］。同时局部凝血将引流管堵住，从而形成封闭的环境，使术后引流量减少［15］。

表3 观察组多重比较（采用LSD检验）Tab.3 Multiple comparisons of observation group （by LSD test）

表4 对照组多重比较（采用LSD检验）Tab.4 Multiple comparisons of control group（by LSD test）

表5 两组术前、术后第1天、第3天、第7天的Hb及HCT比较（xˉ±s）Tab.5 Comparison of Hb and HCT between two groups before operation，and 1，3，and 7 d after operation（xˉ±s）

表6 两组患者的血清炎性因子水平对比（xˉ±s）Tab.6 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups（xˉ±s）

经过研究表明，观察组在第1个8 h引流量及总引流量显著少于对照组，且两组第1个8 h引流量与第2、3个8 h的引流量差异显著，观察组的第1个8 h引流量与第2、3个8 h的引流量差异更为明显，第2、3 个8 h 引流量差异不显著。原因可能为氨甲环酸的血清抗纤溶活力有七八个小时，很多在1 d 内都由肾脏排出，内源性凝血需要5 ～10 min而外源性凝血只要11 s 左右，术后1 d 内是出血的高发时期，对静脉止血起主要作用的是血管壁、血小板及血液凝固系统。观察组术后第1 天的Hb 及HCT 显著高于对照组，但是术后第3、7天Hb及HCT两组无显著差异。患者术后7 d 用超声观察双下肢静脉，发现患者深静脉没有血栓并且也没有深静脉将要形成血栓的有关现象。因此氨甲环酸不会对脊柱手术患者造成血栓的困扰。两组患者治疗后背部并无异常情况，神经症状无加重趋势，因此没有硬膜外血肿现象发生。两组患者伤口逐渐恢复，伤口愈合正常，皮肤无感染现象，且所有患者在出院1个月内无因感染入院治疗的情况，所有患者均适应氨甲环酸浸润可吸收明胶海绵的治疗，说明氨甲环酸浸润可吸收明胶海绵对腰椎患者的治疗安全、有效。

同时，本次研究结果还显示，治疗3 d 后，两组患者的血清炎性因子水平均高于治疗前的血清炎性因子水平，且观察组患者的血清炎性因子水平显著高于对照组（P＜0.05）。提示氨甲环酸可以明显降低患者术后的炎性反应。分析其原因为氨甲环酸可以提高抗炎因子水平，减轻体外循环中炎症反应，进一步增强联合用药的抗炎效果。同时还有研究表明，氨甲环酸注射液具有血小板保护作用，纤溶酶可作用于血小板糖蛋白GPIb，抑制血小板的粘附。纤维蛋白水解的终末产物FDP 占据血小板纤维蛋白原黏附点（GP Ⅱb/Ia 受体）而抑制血小板的活化。即通过抗纤溶作用间接起到保护血小板，使血小板相关受体发挥正常功能。

综上所述，患者经氨甲环酸注射液联合吸收性明胶海绵治疗后，引流量大大减少，患者出血量得到有效控制，同时可有效控制患者炎性反应，值得临床推广。