徐光，郭美麟，陈洪艳，史庆元

动脉粥样硬化病变是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发生和发展的病理基础，而高血压是冠状动脉粥样硬化病变的独立危险因素，临床上高血压合并冠心病极为常见。主要发病机制与血管内皮损伤、炎症反应、代谢紊乱、交感神经异常激活、动脉粥样斑块形成等因素有关[1]，因此，针对上述发病机制进行临床干预在高血压及冠心病防治过程的影响不可小觑。尽管近年来高血压、冠心病的诊治取得了长足进展，但仍存在不足，单纯给予西药治疗疗效欠佳，且长期应用会产生一系列不良反应，从而影响了患者治疗的依从性、持续性及控制率。诸多研究表明，中西医结合治疗高血压合并冠心病取得了很好的疗效[2]。本文是对应用氨氯地平贝那普利片（Ⅱ）联合通脉养心丸治疗高血压合并冠心病患者临床效果探究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月~2019年12月于抚顺市中医院心内科收治的94例高血压合并冠心病患者作为研究对象。纳入标准：①根据《中国高血压防治指南》[3]确诊为原发性高血压；②根据2013年《欧洲心脏病学会稳定型冠状动脉疾病诊疗指南》[4]确诊为稳定型冠心病；③参照《中药新药临床研究指导原则》[5]2002版中医辩证为气阴两虚证患者。主症：胸痛、胸闷；次症：眩晕、心悸、气短、失眠；舌脉象：舌淡或稍红、少苔，脉沉细或结。具备以上主症，次症2项或以上，结合舌脉即可诊断。④接受常规冠心病治疗，使用阿托伐他汀+阿司匹林；⑤入组前病情稳定；⑥患者已签署知情同意书。排除标准：①继发性高血压；②严重肝肾疾病患者；③恶性肿瘤者及精神疾病疾病患者；④纽约心脏协会（NYHA）分级Ⅲ~Ⅳ级患者；⑤免疫系统、血液系统疾病患者；⑥药物过敏患者等。将患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组47例。观察组患者中男性25例，女性22例；年龄45~78岁，平均年龄（53.67±5.32）岁；高血压病病程（6.12±0.75）年；冠心病程（3.73±0.59）年。对照组患者中男性26例，女性21例；年龄44~78岁，平均年龄（53.98±6.43）岁；高血压病程（6.70±0.76）年；冠心病病程（3.72±0.64）年。两组患者病程、性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 两组患者均采取一般生活方式干预，低盐低脂饮食，适量运动，戒烟限酒。对照组给予氨氯地平贝那普利片（Ⅱ）15 mg/片（生产厂家：成都地奥制药集团有限公司；规格：15 mg/片，包含氨氯地平5 mg，盐酸贝那普利10 mg；国药准字 H20090309），一日一片，晨服。观察组在对照组基础上加用通脉养心丸（天津中新药业股份有限公司乐仁堂制药厂；规格为每10丸重1 g；国药准字Z12020589）40丸/次，2/d，口服。两组患者均服药3个疗程（4周为1疗程）。所有患者均签署知情同意书。

1.3 疗效观察及评定

1.3.1 观察指标 ①血压：采用德国IEM公司MOBIL动态血压仪对患者治疗前后的血压和心率进行监测，统计收缩压、舒张压和心率的情况，并予以比较和分析。②观察两组患者治疗前后血管内皮功能，分别在治疗前后抽取5 ml空腹肘静脉血，3000 r/min，离心15 min后于-50℃低温箱中待测，使用酶联免疫吸附实验法检测血管内皮素-l（ET-l）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），由美国ADI公司提供试剂盒；采用硝酸还原法检测一氧化氮（NO）水平。③心功能：治疗前、后使用彩色多普勒超声仪LOGIQ E9型超声心动图仪检测左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）的变化，评估心功能。④中医证候观察患者胸痛、眩晕、心悸、胸闷、汗出等中医临床症状改善情况，每周记录一次。⑤不良反应 观察患者治疗前后不良反应并记观察指标。

1.3.2 疗效评定 动态血压的正常值：24 h平均血压＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），白天血压均值＜135/85 mmHg，夜间血压均值＜120/70 mmHg。参照卫生部制订的《新药临床研究指导原则》中高血压病治疗标准。显效：舒张压（DBP）下降不少于10 mmHg并降至正常范围，或DBP下降不少于20 mmHg；有效：收缩压（SBP）下降＞30 mmHg，DBP下降＜10 mmHg，但已降至正常范围，或舒张压下降介于10~19 mmHg之间；无效：血压下降未达到有效标准，或DBP下降不少于10 mmHg。临床疗效评定标准 显效：心功能指标、血管内皮及炎性因子指标均基本恢复正常，证候积分减少≥70%；有效：心功能指标、血管内皮及炎性因子指标均有所好转者，证候积分减少≥30% ；无效：心功能指标、血管内皮及炎性因子指标无明显改善，证候积分减少＜30%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对研究数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心率、血压水平比较 治疗前，两组患者心率、血压水平组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的收缩压、舒张压及平均心率均低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）,且观察组的平均心率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表1。

2.2 两组患者治疗前后血管内皮功能指标及炎症因子水平比较 治疗前，两组患者静脉血清ET-l、NO、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者静脉血清ET-1、IL-6、TNF-α水平均低于治疗前，静脉血清NO水平均高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者静脉血清ET-1、IL-6、TNF-α水平明显低于对照组，静脉血清NO水平明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表2。

2.3 两组患者治疗前后心功能指标比较 治疗前，两组患者心功能指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者LVEF较治疗前明显升高，LVEDD、LVESD较治疗前明显降低，6 min步行距离较治疗前明显延长（P＜0.05），且观察组LVEF明显高于对照组，LVEDD、LVESD明显低于对照组，6 min步行距离明显优于对照组（P＜0.05），表3。

2.4 两组患者治疗前后中医症候比较 治疗前，两组患者中医证候例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者中医证候例数较治疗前均有减少，且治疗后观察组减少例数更显著于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表4。

2.5 不良反应 对照组中发生咳嗽、踝部水肿各1例；观察组仅发生恶心1例；但均能耐受并完成治疗，94例患者治疗前后肝肾功能均未见异常。两组不良反应发生率分别为4.25%和2.12%，差异无统计学意义。

表1 两组患者治疗前后血压水平及平均心率对比（±s，n=80）

表1 两组患者治疗前后血压水平及平均心率对比（±s，n=80）

注：与治疗前比较，a P＜0.05；与对照组比较，b P＜0.05

组别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 平均心率（次/min）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 159.7±24.5 126.5±12.9a 98.9±8.2 81.6±4.5a 92.21±5.35 81.23±4.19a观察组 159.4±23.7 125.6±13.3a 98.6±8.5 81.2±4.3a 92.18±5.27 70.41±4.26ab t值 0.704 0.208 0.213 0.407 0.653 0.416 P值 0.491 0.000 0.439 0.000 0.514 0.000

表2 两组患者治疗前后血管内皮指标及炎症因子水平比较（±s）

表2 两组患者治疗前后血管内皮指标及炎症因子水平比较（±s）

注：ET-l：血管内皮素-l；NO：一氧化氮；IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；与治疗前比较，a P＜0.05；与对照组比较，b P＜0.05

组别 时间 ET-1（ng/L） NO（μmol/L） IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）对照组 治疗前 83.26±10.75 48.01±4.39 27.90±4.38 15.62±4.56治疗后 65.02±5.16a 57.96±4.35a 19.06±2.76a 9.27±2.17a观察组 治疗前 83.39±11.82 47.98±5.02 27.85±4.36 15.53±4.42治疗后 58.41±6.53ab 68.32±5.97ab 13.98±2.94ab 6.39±1.76ab

表3 两组患者治疗前后心功能指标对比（±s）

表3 两组患者治疗前后心功能指标对比（±s）

注 ：LVEF：左室射血分数；LVESD：左室收缩末期内径；LVEDD：左室舒张末期内径；与治疗前比较，a P＜0.05 ；与对照组比较，b P＜0.05

组别 LVEF（%） LVESD（mm） LVEDD（mm） 6 min步行距离（m）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 45.16±5.95 54.22±6.11a 47.91±3.98 40.37±3.59a 59.69±4.31 52.88±4.32a 346.12±29.03 449.87±28.96a观察组 44.91±5.86 60.03±5.12ab 47.98±3.67 34.81±3.70ab 60.08±5.33 47.04±4.36ab 344.25±28.78 513.79±38.67ab t值 0.405 5.682 0.092 8.875 0.230 5.372 0.424 6.897 P值 0.619 0.000 0.936 0.000 0.824 0.000 0.679 0.000

表4 两组患者治疗前后中医症候改善情况比较（n，%）

3 讨论

高血压和冠心病是威胁我国居民健康与生命的主要疾病，是我国居民最主要的死亡因素[3]。高血压患者合并冠心病将显著降低患者的生存质量，给家庭和社会带来沉重负担。因此，只有对高血压合并冠心病患者进行早期有效预防和治疗，才能更好地控制病情进展改善预后。临床研究发现，对于高血压病程较长且合并冠心病的患者，单纯应用一种降压药有时很难使血压下降及维持在理想水平，常需2种或以上药物联用，利用药物协同作用增加疗效，抵消不良反应，采用中西医结合的方式治疗高血压合并冠心病是一个新的思路，对靶器官有综合保护作用[6]。本文通过回顾性分析高血压合并冠心病患者的临床资料，探讨其可能的影响因素，为有效预防或延缓高血压并冠心病患者疾病发展。

氨氯地平贝那普利片（Ⅱ）是钙拮抗剂加血管紧张转换酶抑制剂的单片复方制剂，是中国高血压预防和治疗指南中推荐的联合用药方式之一。其氨氯地平能直接作用在血管平滑肌，使外周血管的压力和阻力降低，是目前半衰期最长钙离子拮抗剂类药物，可达持续平稳控制血压作用。对冠状动脉痉挛状态具有较好的缓解作用，使心肌氧消耗降低，心肌灌注增加，使心功能得到改善[7]。但是单独使用降压效果欠佳，需要与其他药物联合应用。贝那普利是一种血管紧张素转化酶抑制剂，抑制血管紧张素由Ⅰ转换为Ⅱ，抑制缓激肽降解作用，促进血管扩张，改善心室和血管重塑、而达到降压作用。同时减少醛固酮的分泌量，降低水钠潴留发生率，减少心输血量，不仅能有效降低血压，还能降低尿蛋白，进而阻滞和延缓肾病的发展[8]。贝那普利最常见的不良反应是咳嗽，主要是贝那普利增加毛细血管阻力，可引起肺部水肿，从而引发咳嗽反应；氨氯地平能够扩张肺静脉和动脉，降低肺水肿发生，从而减少咳嗽现象。钙拮抗剂使毛细血管阻力增加，导致踝部水肿，而贝那普利可同时扩张动脉和静脉，减少钙拮抗剂所致水肿问题。两种药物在控制血压方面的作用机制可以协同互补，提高血压控制达标率，综合疗效也更理想。为简化治疗，直接服用氨氯地平贝那普利片（Ⅱ）单片复方制剂，更有利于提高治疗依从性。与单药治疗或传统的阶梯治疗、序贯治疗等相比，单片复方制剂[9]，可更有效地控制血压，并获国内外高血压指南的肯定和建议。

祖国医学认为，高血压合并冠心病在中医学属“眩晕”、“心悸”、“胸痹”等范畴，是较为顽固的心系疾病。病因为心气亏虚，气损及阴，日久以气阴两虚多见，严重者可导致心气衰微水饮停聚、阴阳竭绝或阴阳碎绝之证。通脉养心丸通过结合寒温两派学术思想，将炙甘草汤与生脉散加减化裁而来，是经典名方与临床经验的有机组合[10]。方中甘草、地黄为君药，具益气养阴，补脾益气，使心气充足则血有权主，阴血旺则神明君安；甘草能和中益气，补虚解毒，调和诸药之效也。地黄通血脉，益精填髓，补五脏之气血不足。麦冬、党参、五味子合为生脉散，可益气生津、敛汗养阴之效，可调气阴两虚证。配以制何首乌共为臣药，补肝益肾，滋阴益气，使气有所依，神有所属，助君药以统血脉；阿胶、龟甲、鸡血藤为佐，育肾填精，通脉止痛，使水火既济，心肾通融；桂枝、大枣为使，温通经脉、调和诸药。总之，通脉养心丸益气养阴为主，强调气为血帅，血为气母的气血调和作用。既重视气血阴阳平衡，亦重视心、脾、肾的协调统一，在心血管疾病的防治中发挥重要的作用。

现代药理研究证明，通脉养心丸具有活血祛瘀止痛的功效，其党参中提取的多酚酸盐和丹酚酸盐，能抑制血管平滑肌增殖，保护血管内皮，抑制血小板的聚集，加速纤维蛋白的溶解，有效清除自由基，抗动脉粥样硬化作用[11]；并且能增加冠状动脉的血流量，有效保护患者的缺血再灌注组织，保护心肌细胞，改善心脏功能[12]。方中的地黄其有效成分是地黄多糖能够对抗心肌缺血再灌注损伤．能抑制钙离子超载、降低心肌细胞凋亡率[13]。改善心脏微循环。方中麦冬、五味子、大枣可对氧化应激损伤的内皮细胞及血管发挥新生的作用，逆转血管破坏进程，改善血管内皮功能[11]。抑制交感神经激活，改善自主神经功能，减慢心率及抗心律失常的功效。其有效成分桂枝可明显清除氧自由基，抑制白细胞介素水平、进而达到抗炎、抗氧化的目的[14]。近年来临床应用表明，通脉养心丸能够通过保护血管内皮、抑制炎性因子、保护心肌细胞、改善微循环，改善自主神经功能等方面，对高血压、冠心病、心律失常、慢性心功能不全等发挥其独特疗效[15]。

综上所述，氨氯地平贝那普利片（Ⅱ）联合通脉养心丸能从多方面、多角度、多途径达到协同互补治疗高血压合并冠心病，达到有效延缓疾病进程，提高患者生存质量，值得临床探索使用。