董洪玲，张健

心力衰竭（心衰）是因为各种原因致使心肌损伤，从而引起心脏结构和功能的改变，最终使心脏收缩和（或）舒张功能受损，影响其射血和充盈能力[1]。在美国心衰的患病率日益增加，尽管在过去40年与心血管相关的死亡率有所下降[2]，但慢性心衰仍是导致患者致死的主要原因，每年约有40万例患者死于慢性心衰，平均每天约有1000余例患者因其死亡[3]。心衰已成为老年人住院最常见的原因，预计每年用于治疗心衰的费用超过400亿美元[4]。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）与慢性心衰之间存在一定的关联，冠心病患者由于心肌细胞长时间缺血缺氧，加重心功能损害。但由于缺血坏死区内尚有存活程度不尽相同的心肌，如能及时进行血运重建，将病变血管开通，可以或多或少的挽救这些存活心肌，不同程度的改善心功能。经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗针对的正是冠心病慢性心衰的枢纽环节-心肌缺血[5]。Allman的研究[6]发现有存活心肌的患者给予血运重建治疗较单纯的药物治疗者相比，其死亡率显著降低；而出现坏死心肌者，与对照组的死亡率相比无明显差别。PCI是创伤性最小的冠状动脉再通术，已成为冠心病血运重建治疗的重要手段，多项研究证实，冠心病早期PCI可防治心力衰竭，改善患者的预后。

研究发现心功能不全的患者进行血运重建治疗时，发生围手术期不良事件的风险高，但从中的获益也相对较大[7,8]。Peterson的一项研究发现PCI的院内因心衰死亡率较CABG降低2.9%[9]。Keelan等[10]研究发现将接受PCI的患者按射血分数水平分为三型，分别为射血分数降低型、中间型、保留型。结果发现PCI对于左室射血分数（LVEF）降低型的患者，可改善临床预后。Toda[11]研究发现对于左室功能严重受损的患者行CABG后心功能显著改善，LVEF提高，且能获得完全性血运重建，3年内心脏不良事件的发生率低。

目前对于影响慢性心衰合并冠心病患者PCI疗效的预测因素，国内尚缺乏相关证据。课题组前期研究发现年龄、是否合并糖尿病、有无心绞痛及等同症状、体表心电图有无病理性Q波是影响PCI疗效的有效预测因素。本研究欲从灵敏度（Se）、特异度（Sp）、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）对它的预测价值进行研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收录2015年3月至2016年3月于解放军总医院第七医学中心住院治疗，明确诊断为慢性心衰合并冠心病，并给予PCI共100例，男性46例，女性54例。入选标准：①有心衰的症状和（或）体征；②NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级；③同意接受并实施PCI治疗的患者。

1.2 方法 根据随访结果分为PCI治疗有效组和无效组，治疗有效的标准为：NYHA分级改善≥1级并至少伴有下述情况之一：①经超声检查左室舒张末期内径（LVEDD）减小5 mm以上；②经超声检查LVEF提高≥5%；③利尿剂用量减少；④N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）较前下降。包括NYHA分级未改善在内，低于2条标准的判定为无效。分别计算阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度。

1.3 随访方式 收集患者的住院及门诊的相关资料，随访时间节点分别为术后1月、3月、6月、9月、12月。在随访期间记录患者的基线资料包括：年龄、性别、糖尿病病史、高脂血症病史、吸烟史、高血压病史、是否有心肌梗死病史、是否有心绞痛及等同症状、体表心电图是否有病理性Q波、LVEF、LVEDD，纽约心脏病协会心功能分级（NYHA分级）、NT-proBNP、SYNTAX评分、是否完全血运重建、eGFR、血糖。依据第12月的随访结果和PCI治疗有效性标准将患者分为有效组和无效组。

1.4 统计方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用百分数，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为有统计学意义。利用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分析预测因素的价值。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 100例患者中依据分组标准，PCI有效组44例，PCI无效组56例。两组患者的基线资料见表1，其中年龄、LVEF、LVEDD、病理性Q波、心绞痛、糖尿病、SYNTAX评分、完全血运重建具有统计学差异。

表1 PCI有效组和无效组患者基线资料

2.2 预测因素的结果分析 100例患者中，预测因素阳性29例，其中PCI有效21例，无效8例；预测因素阴性24例，其中PCI无效20例，有效4例。Se为84%，PPV为72.4%，Sp为71.4%，NPV为83.3%。

2.3 4项预测因素的价值分析 年龄＜75岁、不合并糖尿病、有心绞痛及等同症状、无病理性Q波的PPV分别为76.6%、41.2%、70.4%、31.0%；年龄＞75岁、合并糖尿病、无心绞痛及等同症状、有病理性Q波的NPV分别为84.9%、53.1%、86.9%、46.6%（图1~2）。

图1 年龄、糖尿病、心绞痛、Q波的阳性预测值

图2 年龄、心绞痛、糖尿病、Q波的阴性预测值

3 讨论

在100例患者中，通过计算得出Se为84%，PPV为72.4%，Sp为71.4%，NPV为83.3%。即预测因素阳性的患者PCI治疗有效的概率为72.4%。预测因素阴性的患者PCI治疗无效的概率为83.3%，即75岁以下，不合并糖尿病、有心绞痛、无病理性Q波的患者，预测PCI有效的价值大，从PCI中获益的可能性大；75岁以上、合并糖尿病、无心绞痛及等同症状、体表心电图有病理性Q波的患者，对预测PCI无效的价值大，从PCI中获益的可能性小[12-15]。

对四项预测因素具体分层分析时发现，年龄＜75岁、不合并糖尿病、有心绞痛及等同症状、无病理性Q波的阳性预测值分别为76.6%、41.2%、70.4%、31.0%，年龄＞75岁、合并糖尿病、无心绞痛及等同症状、有病理性Q波的阴性预测值分别为84.9%、53.1%、86.9%、46.6%。其中年龄和心绞痛及等同症状，这两项预测因素影响更大。

Blackledge等[16]研究发现男性患者年龄每增长10岁，死亡率增加14%~17%，考虑此现象与老龄化相关的心功能恶化有关。薛增明等[5]指出，围手术期并发症的发生几率与年龄有关，其发生风险随着年龄的增长而明显增多，严重影响心衰患者的生存时间。高龄患者通常合并冠脉双支或三支病变、复杂病变、左主干病变、慢性闭塞、血管钙化等情况明显增多[17]。从我们筛选的病例中也可看出高龄患者同时合并其它因素的可能性高，这部分人群给予PCI治疗后获益常不明显。本研究中年龄＜75岁的PPV为76.6%，给予PCI治疗后获益的可能性高。

冠心病患者由于冠脉病变，心肌长时间缺血，使心肌纤维化导致心室重构，影响患者的心功能。但由于缺血坏死区内尚有存活程度不尽相同的心肌，如能及时进行血运重建，将病变血管开通，可或多或少的挽救这些存活心肌，不同程度的改善心功能。一些学者发现，对尚有存活心肌的患者给予冠脉血运重建治疗相当有效。相关研究表明超过一半的心衰患者是由于存活心肌的暂时性功能障碍，说明血运重建治疗对此类患者有效[18]。我们研究中发现，有心绞痛及等同症状此项预测因素的阳性预测值为70.4%，其给予PCI治疗有效的可能性较大。本研究的不足之处在于，一是样本量较少，二是前期筛选的预测因素较少，还需进一步扩大样本量研究。