李洪利，李杨，刘燕晖，尚学斌，齐德林，冯磊，李超

近年来随着冠状动脉旁路移植术（CABG）的不断成熟，择期CABG手术的死亡率及并发症发生率均显著降低，手术安全性大大提高[1]，但一部分危重症患者无法通过其他手段过渡到稳定期，虽然心肌梗死24 h内急诊CABG手术病死率达7.19%[2]，但急诊行CABG仍是挽救此类患者生命的重要手段。本文收集2008~2013年157例于首都医科大学宣武医院行急诊CABG患者的临床资料，分析急诊CABG的围术期临床疗效及远期生存率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 入组2008~2013年于首都医科大学宣武医院行急诊CABG患者157例，男性120例，女性37例；平均年龄（68.51±10.45）岁，均为首次接受心脏手术患者。急诊手术原因包括：严重左主干病变；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）失败；血流动力学不稳定；药物难以控制的不稳定心绞痛或持续胸痛。根据术前心电图及高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）是否升高分为急性冠状动脉（冠脉）综合征组（A组，n=116）和非急性冠脉综合征组（N组，n=41）。根据发病至手术时间，将急性冠脉综合征组分为大于12 h组（33例），小于12 h组（83例）。

1.2 CABG手术方法 常规采用全麻体外循环心脏停跳下完成CABG，术中常规采用大隐静（SV）做桥血管，血流动力学稳定的患者获取左乳内动脉（LIMA）备用。心肌保护方式采用主动脉根部并辅“桥”灌，灌注4:1冷血心脏停搏液。复跳前主动脉根部温血灌注，所有远端吻合使用7-Oprolene单根线连续缝合，近端吻合使用6-0prolene单根线连续缝合。

1.3 随访及观察指标 记录所有入组患者基线资料，发病至手术时间、冠脉造影至手术时间、主动脉内球囊反搏（IABP）使用例数、体外循环时间、阻断时间、手术时间、远端吻合口数量等术中资料及住院死亡、监护室（ICU）天数、术后住院天数等围术期资料，所有患者采用术后3个月、6个月，而后每年随访1次，记录血压、血脂、血糖及心脏彩超（左室舒张末内径及左室射血分数），术后2年复查冠脉CTA。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象基线资料 两组患者在年龄，性别，体质指数（BMI）及主要冠心病危险因素方面差异无统计学意义，表1。

2.2 两组研究对象术中情况 非急性冠脉综合症组患者在发病时间距手术时间、体外循环时间、手术时间、IABP放置例数、LIMA使用例数上均优于急性冠脉综合症组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

2.3 两组研究对象围手术期及术后随访情况 急性冠脉综合征组围术期死亡13例，死亡率11.2%，非急性冠脉综合征组围术期死亡1例，死亡率2.4%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。在围术期监护室入住时间、术后住院天数上，差异有统计学意义（P＜0.05），随访中发现非急性冠脉综合征组生存率优于急性冠脉综合征组，两者无统计学差异，表3。

2.4 急性冠脉综合征亚组患者预后比较 将急性冠脉综合征组按发病至手术时间分为两个亚组，小于12 h组和大于12 h组，大于12 h组在术后死亡率及ICU天数，术后住院天数上显著升高（P＜0.05），表4。

表1 两组研究对象基本资料

表2 两组研究对象术中情况比较

表3 两组研究对象围术期及随访情况比较

表4 急性冠脉综合征亚组患者围术期情况比较

3 讨论

CABG作为一种有效治疗冠心病的外科方法，择期手术死亡率已降到3%以下[2]。而急诊CABG手术风险远高于择期CABG，围术期死亡率达3%~33.7%[1,3-5]。 因此，急诊CABG适应症选择非常谨慎，过于谨慎的缩窄适应症将使部分患者失去抢救生命的机会。

我们认为急诊CABG的适应症为：冠脉造影及支架过程中出现急性并发症；严重左主干病变伴心肌缺血表现；心肌梗死后伴发急性室间隔穿孔或二尖瓣键索断裂；弥漫三支病变伴药物难以控制的不稳定心绞痛或持续胸痛。

急诊手术的目的是在最短时间里恢复缺血心肌的血供，文献报道[5,6]，6 h内接受CABG的患者可挽救濒死心肌或减少心肌梗死面积，成功率高达98%，6~8 h以上下降到85%。由于手术及心肌保护技术的改进，平均27 h后手术的成功率也明显提高，但时间仍是影响手术结果的重要因素。一旦患者急诊手术适应症明确，以最快的速度开始手术即为最佳手术时机。

在桥血管材料的选择上，尽管大量文献报道左乳内动脉桥比静脉桥具有更优异的远期通畅率[7]，但大隐静脉桥具有更高的灌注流量，更易确保冠脉血运重建的确切性，对于降低围术期死亡率具有重要意义，尤其是在急诊手术患者血流动力学不稳定条件下，左乳内动脉获取增加心肌缺血时间和特殊体位可加重血流动力学不稳定，因此，急诊CABG时首选“全静脉化”，在血流动力学平稳的年轻患者中可尝试左乳内动脉桥，本组患者中非心肌梗死组左乳内动脉桥使用率明显高于心肌梗死组，取得了较好的疗效。

在需急诊CABG手术时，采用不停跳技术还是停跳技术，目前还有较多争议[7,8]，但笔者认为当患者出现血流动力学不稳定时，迅速安全的心脏停跳技术仍是首选，可有效预防“循环崩溃”的发生，降低其他重要脏器缺血的发生率。

IABP被认为能提供CABG患者在术前和围术期有效的血流动力学支持，可增加冠脉血液灌注，降低心脏后负荷，明显改善心肌缺血，是重要的机械辅助装置[8-12]。本组共26例患者应用IABP，术前18例，术中4例均在术后成功撤除，术后应用4例，均在围术期死亡，除患者病情因素外，IABP放置过晚也是导致患者死亡的因素之一。因此，行急诊CABG应适当放宽IABP放置指征，一旦有心功能不良表现应立即使用IABP进行机械辅助。

患者围手术期死亡率及长期生存率受多种因素影响，其中术前急性冠脉综合征的发生是重要的影响因素，非急性冠脉综合征组急诊手术围术期死亡率2.4%，显著性低于急性冠脉综合征组的11.2%，ICU天数及术后住院天数前者也显著短于后者，术后生存率急性冠脉综合征组虽略低于非急性冠脉综合征组，但两组比较无统计学差异。因此，对于急性冠脉综合征急性期，伴血流动力持续恶化的患者，急诊CABG虽增加了围术期风险，但可获得较好的远期生存率。进一步亚组比较提示，急性冠脉综合征急性期危重症患者，越早手术预后越好。

本研究只对单中心的临床资料进行回顾性分析，样本量较少，时间跨度大且部分患者随诊时间短，存在较明显的局限性。基于目前分析，我们认为，作为挽救重症患者生命的重要手段，严格把握适应证，找准手术时机，合理使用机械辅助装置，制定手术策略，急诊CABG是安全有效的，越早手术则术后疗效越好。