陈伟刚，张守彦，谷云飞，金军，齐玉婕，吴鹏宇

心房颤动（房颤，AF）为心律失常常见表现，是指心房失去了原有电活动节律，呈现不规则房颤波，进而影响心房舒张和收缩功能，可导致患者泵血功能降低，甚至丧失[1]，可并发卒中、血栓栓塞等脑血管疾病，危险性极高，导管射频消融术（RFCA）是治疗房颤的常见措施，具有疗效好、操作简便、创面小、并发症少等优势，但术后复发率高达33%~60.7%[2]。研究显示[3]，早期房颤复发患者中，60%可被纠正，并不意味着RFCA治疗失败，故早期识别复发风险，有利于早期干预，降低复发率。虽然目前尚不完全明确房颤患者RFCA后复发的机制，但大量研究表明，可能与氧化应激、炎症反应等病理生理改变影响心房电重构有关[4]。同型半胱氨酸（Hcy）是一种含硫氨基酸，为血管损伤因子，参与了机体氧化应激反应，有研究报道其还能诱导炎症因子高表达，并诱导心房肌细胞离子通道电重构，促进房颤的发生及发展[5]。左室射血分数（LVEF）可从容积角度反映左心房射血功能，左房容积指数（LAVI）可从体表面积反映左心房体积，二者均为左心房常用检测参数，能有效反映左心房结构及功能状态。目前，较少研究报道血清Hcy、LVEF、LAVI对RFCA后AF复发的影响，更鲜有研究报道其预测价值，基于此本研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取洛阳市中心医院心内科于2018年1月~2020年1月收治的120例房颤患者为研究对象，均行RFCA治疗。纳入标准：符合2010年欧洲心脏病学会制定《房颤治疗指南》[6]中AF诊断标准；多种抗心律失常药物治疗无效者；患者及家属均知情同意本研究；具备射频消融意愿者；左房前后径（LAD）＜50 mm；LVEF＞50%；排除标准：心肌病、冠心病、严重心力衰竭、急性心肌梗死者；系统性疾病者；既往射频消融术者；左心耳血栓者；心脏外科手术病史者；恶性肿瘤者。随访3个月，根据是否房颤复发分为两组，复发组（n=31）和无复发组（n=89）。复发组中男性19例，女性12例；年龄35~72岁，平均（55.25±7.62）岁；病程1~11年，平均（5.26±4.11）年；BMI（体质指数）18~30 kg/m2，平均（25.17±3.25）kg/m2；7例糖尿病，18例高血压，18例饮酒，13例吸烟。无复发组男性58例，女性31例；年龄35~75岁，平均（53.58±8.25）岁；病程1~10年，平均（5.12±4.08）年；BMI 18~30 kg/m2，平均（24.58±3.17）kg/m2；糖尿病16例，高血压42例，饮酒48例，吸烟35例；两组患者一般资料对比无统计学差异（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 血清指标检测 抽取所有患者5 ml清晨空腹静脉血，3000 r/min离心10 min，置于EP管，放入-80℃冰箱待检，采用东芝BS-380全自动生化分析仪检测空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）；酶联免疫吸附法检测脂蛋白a（LPa）、超敏C反映蛋白（hs-CRP）、Hcy，试剂盒由上海研谨生物科技有限公司提供，操作严格按照说明书进行。

1.2.2 超声心动图（UCC）检查 根据《临床超声心动图学》[7]建议，受检者左侧卧位，由专业超声医生使用飞利浦HD6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率：2.4~4.0 MHz，同步记录心电图确定时相，测量左心室结构，连续取3~5个心动周期平均值为准，于胸骨左室长轴切面测定左房内径（LAD）；胸骨旁左室长轴切面测定左室收缩末期直径（LVESD）和左室舒张末期直径（LVEDD），采用Simpson双平面法测量LVEF；根据椭圆公式计算左心房容积（LAV）=（4π/3）×（左右径/2）×（上下径/2）；体表面积（BSA）=0.0124×体重（kg）+0.0061×身高（cm）-0.1529。LAVI=LAV/BSA。

1.3 统计学处理 选用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验。血清Hcy与LVEF、LAVI的相关性采用Pearson相关性分析；多因素Logistics回归分析RFCA后AF复发的影响因素； P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者AF类型及持续时间对比 复发组持续性房颤比例明显高于无复发组，且房颤持续时间明显长于无复发组（P＜0.05），表1。

2.2 两组患者血清指标对比 两组血清HDL-C、LDL-C、TC、TG、Scr、LP（a）、FPG、UA、BUN水平对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但复发组血清hs-CRP、Hcy水平明显高于无复发组（P＜0.05），表2。

2.3 两组患者超声心动图参数对比 两组LVESD、LVEDD对比无差异（P＞0.05）；复发组LAD、LAVI明显大于无复发组，LVEF 明显小于无复发组（P＜0.05），表3。

2.4 血清Hcy与LVEF、LAVI的相关性 Pearson相关性分析显示，血清Hcy与LVEF呈负相关，与LAVI呈正相关（r=-0.567、0.308，P=0.000、0.001），图1。

表1 两组患者AF类型及持续时间对比

表2 两组患者血清指标对比

表3 两组患者超声心动图参数对比（±s）

表3 两组患者超声心动图参数对比（±s）

注：LVESD：左室收缩末期直径；LVEDD：左室舒张末期直径；LAD：左房内径；LVEF：左室射血分散；LAVI：左房容积指数

参数 复发组（n=31） 无复发组（n=89）t值 P值LVESD（mm） 31.58±4.51 30.29±4.82 1.304 0.097 LVEDD（mm）50.58±3.95 49.26±4.46 1.460 0.074 LAD（mm） 40.08±5.21 37.06±6.31 2.394 0.009 LVEF（%） 56.81±6.68 63.86±7.12 4.822 0.000 LAVI（mL/m2）53.67±7.47 44.58±6.96 6.145 0.000

图1 血清Hcy与LVEF、LAVI的相关性分析

2.5 RFCA后AF复发的影响因素分析 以房颤类型（持续性=1，阵发性=2）、房颤持续时间、hs-CRP、Hcy、LAD、LVEF、LAVI为自变量，是否复发房颤为因变量（是=1，否=0），多因素Logistics回归分析显示，Hcy、LVEF、LAVI为房颤患者RFCA后复发的独立影响因素（P＜0.05），表4。

2.6 Hcy、LVEF、LAVI对AF患者RFCA后复发的预测价值 Hcy、LVEF、LAVI预测RFCA后AF复发的曲线下面积（AUC）分别为0.885（95%CI：0.807~0.962）、0.765（95%CI：0.681~0.848）、0.901（95%CI：0.847~0.955）。当Hcy≥15.85 μmol/L时，预测房颤复发的敏感度和特异性为0.677、0.602；当LVEF≥48.47%时，预测房颤复发的敏感度和特异性为0.968、0.727；当LAVI≥47.87 ml/m2时，预测AF复发的敏感度和特异性为0.935、0.802，图2。

表4 影响RFCA后房颤复发的多因素Logistics回归分析

图2 Hcy、LVEF、LAVI对RFCA后AF复发的ROC曲线

3 讨论

AF在临床上较为常见，患者主要临床表现为眩晕、心悸、气短、胸闷等。房颤可并发卒中、血栓栓塞等脑血管疾病，危险性极高，因此需及时采取治疗措施。现阶段的治疗包括心室率控制、抗凝治疗、导管射频消融术（RFCA）、抗心律失常药物、电复律等，其中，心室率控制只是对心室率进行控制，并不能真正改善心功能，因此最终会引起心脏结构不可逆改变；抗凝治疗虽然疗效确切，但会受食物和药物的干扰，且国际标准化比值（INR）监测窗狭窄，需频繁监测，非常不便，同时会引起多种并发症；电复律不易维持窦律；抗心律失常药物需长期服药，副作用大，且因患者依从性问题，效果不理想，因此，RFCA逐渐成为了主要治疗措施[8]。但随着其广泛使用，RFCA后房颤复发又成为了影响疗效的重要因素，寻找术后复发的影响因素，及时预防，提升RFCA效果。

生理情况下，左室射血分数（LVEF）在55%~65%间，当心室射出血量增加时，左室舒张末期直径（LVEDD）也会随之增加，但LVEF可能不会出现变化，但若心室射出血量降低，则会引起相应变化。房颤是因心房不规则颤动引起，影响心房舒张和收缩功能，导致泵血功能降低，并增加心房内压力，阻碍周围静脉血管血液，影响射血功能，因此LVEF也会随之降低[9]。研究显示[10]，LVEF＜40%、40%~49%、≥50%的AF患者RFCA后12个月的复发率为55.00%、38.46%、30.43%，复发率可随着LVEF的增加而降低。本研究结果显示，复发组LVEF明显小于无复发组（P＜0.05），多因素Logistics回归分析显示，LVEF为RFCA后房颤复发的独立影响因素（P＜0.05），提示LVEF降低与患者房颤复发有密切关系。心房电活动和结构的重塑是房颤发生和维持的重要因素，RFCA后复发与房颤发生及发展中心房重构有关，而左房内径（LAD）增大为心房结构重构最明显的表现。有研究指出[11]，LAD增大会降低患者RFCA成功率，认为LAD增大为术后房颤复发的危险因素。但Augustine等[12]研究显示，LAD并不是RFCA后房颤复发的危险因素。分析是由于不同人群间存在个体差异，可出现多种左心房解剖形状，因此，LAD往往不能精确的评估左心房实际大小，同时在心率不齐时，测量LAD也会出现较大误差。LAVI是通过LAD除以体表面积（BSA）得出，其校正了BSA，故相比LAD更能真实的反映不同个体的左心房容积改变[13]。结果显示，复发组LAD、LAVI明显大于无复发组（P＜0.05），但多因素Logistics回归分析显示，仅LAVI为RFCA后房颤复发的独立影响因素（P＜0.05），也说明LAVI相比LAD更加准确，同时也提示LAVI与房颤复发有密切关系。

多项研究表明，炎症和氧化应激在AF发生和发展中扮演重要角色[14-17]。本研究结果也显示，复发组血清超敏C反映蛋白（hs-CRP）水平明显高于无复发组（P＜0.05）。Hcy是一种血管损伤因子，所含的巯基可参与机体氧化还原反应，引起氧化应激，同时在自身氧化过程中Hcy也会产生大量自由基和氧化物，也可引起氧化应激，而大量的活性氧可通过间接过氧化细胞膜脂质或直接影响钙调蛋白，导致细胞内Ca2+超负荷，引起房颤电重构[18]。Yao等[19]研究报道，Hcy可诱导IL-6、IL-8、IL-1β表达，引起炎症反应，促进心肌纤维化，引起房颤。本研究结果显示，复发组血清Hcy水平明显高于无复发组，与LVEF呈负相关（P＜0.05），说明Hcy参与了房颤发生及维持。房颤发生是因心房电活动和结构的重塑引起，且可影响心脏射血功能。多因素Logistics回归分析显示，Hcy为RFCA后房颤复发的独立影响因素（P＜0.05），进一步说明Hcy参与了房颤复发。ROC曲线显示，Hcy、LVEF、LAVI预测RFCA后房颤复发的AUC和敏感度及特异性为0.885、0.677、0.602；0.765、0.968、0.727；0.901、0.935、0.802。

综上所述，Hcy、LVEF、LAVI为RFCA后房颤复发的独立影响因素，早期检测和测量可有效预测房颤复发，临床上具有重要的参考价值。