段峰,马瑞欣,卢芳,张传玉,徐文坚,郝大鹏

(青岛大学附属医院,山东 青岛 266100 1 放射科； 2 继教中心； 3 科研处)

随着医学教育改革的不断推进，各教学医院承担了各种不同的临床教学任务，出现了很多新的教学方法，寻找能够适应当今医学快速发展的教学方法，对临床带教医师提出了巨大的挑战。医学教育长期以来使用的是讲授式教学法(LBL)，这种方式是目前医学教育的主要方式，该模式下学生有很多知识难以充分理解，只能死记硬背，LBL已不能满足临床带教及各类医师培训的需求。近年来，越来越多的教学医院在临床带教过程中采用以问题为基础教学法(PBL)[1]结合多学科诊疗模式(MDT)[2-3]进行教学，教学效果显著提高。但这种教学模式是否适合影像学专业本科生的临床教学需要研究。本文探讨基于MDT的PBL在影像学专业本科实习生骨肿瘤影像学临床实习教学中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2018年9月—2019年7月，选取在我院放射科肌骨关节专业组进行为期3个月临床实习的影像专业本科生60例，均来自青岛大学医学影像专业本科实习生，随机分为2组，各30例。实验组男14例，女16例，年龄为22～24岁，平均(23.50±0.85)岁；对照组男15例，女15例，年龄为22～24岁，平均(23.60±0.65)岁。两组性别、年龄比较差异无显著性(P>0.05)。

1.2 教学方式

1.2.1实验组 采用MDT模式下PBL教学。由2名经验丰富的骨关节影像诊断医师(均为主治医师以上职称)共同承担两组的临床教学工作。每周一、三、五晚进行教学，每次教学针对一种或一类肌骨关节疾病的影像诊断。2名教师共同选择典型病例，共同制定教学计划，共同授课。以《Fundamentals of Skeletal Radiology》第4版为教材[4]，结合其他相关专业书籍，采用“查找病例-寻找问题-查阅资料-MDT讨论学习-解决问题”的方式进行教学。①查找病例：结合教学大纲及教材，由骨关节影像科、骨科、病理科医师共同选择临床病例。②寻找问题：学生跟随影像科带教医师询问病人病史，翻阅病人病历、影像学资料。随后由学生分组讨论，针对疾病的诊断和治疗全过程提出问题、汇总。此过程中带教医师只引导学生进行讨论，摒弃与教学目标偏离的问题。③查阅资料：学生自主查阅教科书、文献等获取疾病相关影像诊断要点及临床治疗相关知识，带教医师发送疾病相关诊治课件至微信群供大家参考。④MDT讨论学习：学生参加MDT会议，与各科带教医师(肿瘤内科、放疗科、骨科、影像诊断科、病理科、骨肿瘤科等)共同进行病例讨论，同时解答学生汇总的相关问题。⑤解决问题：MDT会议结束，学生将所有问题再进行讨论、汇总，最后针对该病例的临床和影像学诊断依据及相关病理、解剖基础和发病机制、诊疗方案进行PPT汇报，授课教师进行点评。

1.2.2对照组 采用LBL教学。

1.3 教学效果评估

1.3.1基础理论知识及影像阅片能力、临床相关知识考查 在教学结束后，采用由单选题、多选题和问答题组成的试卷，以闭卷笔试形式评价学生基础理论知识的学习情况，满分100分;随机抽取10份医院信息系统(HIS)中的病人临床及影像资料，让学生回答疾病的诊治及预后情况等，评价学生影像阅片能力及临床相关知识的学习情况，满分100分。

1.3.2教学满意度情况 采用问卷调查的形式评价学生学习及沟通能力是否提高、对带教医师的满意度以及课程难易度。每项满分100分，其中课程难易度以困难为100分。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组学生考试成绩比较

实验组与对照组的基础理论知识平均成绩比较，差异无统计学意义(t=1.437，P>0.05)；而影像判读能力及临床相关知识成绩实验组明显高于对照组，差异有显著性(t=7.899，P<0.05)。见表1。

表1 两组学生考试成绩比较(n=30,分,

2.2 教学满意度评价

在课程难易度、学习及沟通能力提高方面实验组高于对照组，差异均有统计学意义(t=13.082、25.237,P<0.05);两组对带教医师的满意度方面比较差异无显著意义(t=1.399，P>0.05)。见表2。

表2 两组教学满意度比较(n=30,分,

3 讨 论

近年来随着医学的发展及MDT模式的兴起，影像科医师不能只局限在单纯对疾病的诊断阶段，必须对临床相关知识非常精通，才能满足医学发展、临床工作的需求，才能满足MDT的要求。所以要把影像医师的培养发展为对医师的临床思维能力、沟通能力和影像诊断能力等综合素质的培养，而影像诊断涉及临床各种疾病，范围广泛，难以在短时间内把所有疾病影像表现全部讲授。

传统的LBL教学主要采取知识讲授的教学方式，虽然对理论知识进行全面地讲解，但存在很多局限性。一方面，很多本科学生通过4年的基础知识学习，只是死记硬背书本上各种疾病的影像学特点，在见习期间对疾病的临床、病理、预后等知之甚少，所以在实习阶段特别需要多学科的教学方式，使学生从各个方面重新认识疾病，发现自己的不足，掌握各种学习方法，提高自学能力，主动弥补不足。另一方面，传统的教学方法已难以满足影像学医师培养要求，需要我们对现有的教学方式进行改革，使影像专业医学生在课堂中能获取更多的学习方法、自我学习能力以及疾病诊断的临床思维。目前，很多学校、教学医院实行了MDT结合PBL教学法来进行各个专业的本科实习生教学，效果良好[5-9]。

基于MDT的PBL教学集合了两种教学方法的优势，能加强临床与影像诊断的学科交融，同时可加强临床与教学的统一，打破学科间的障碍，更好地培养影像医师的临床思维。一方面，MDT诊疗模式可以最大限度地发挥多学科的学术和专业优势，影像诊断特别是骨肿瘤的诊断对临床、影像、病理诊断医师的诊断能力要求很高，很难仅凭单一学科做出准确诊断，而MDT的开展，使临床、影像、病理等方面充分结合，使骨肿瘤等疾病的诊断、治疗等方面得到了很大的提升。MDT讨论中，学生们可以通过各科医师的论述验证自己的问题，同时可以发现准备时未发现的新问题并讨论，开阔思路，培养临床思维能力及语言表达和沟通能力。另一方面，PBL是一种以临床问题为导向，设计学习情境的教学方法，能够激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容，自行提出问题，查找资料、探索答案，充分调动学生学习积极性，同时增强团队合作能力。

本文研究结果显示，实验组和对照组的基础理论知识考试成绩差异无统计学意义，但实验组的影像判读能力、临床相关知识考试成绩高于对照组，差异有统计学意义。这表明MDT模式下PBL教学对学生的临床思维能力和疾病的临床鉴别诊断能力的培养有一定的意义。本研究调查结果也显示，两组学生对教师的满意度差异无统计学意义，说明两组学生对教师的教学能力比较接受和认可。而两组课程难易度及学习、沟通能力的提高情况差异有统计学意义，实验组学生认为课程难度较高，对刚刚开始步入临床工作的本科实习生来说，MDT模式下PBL需要查阅大量资料，融合多学科知识，这增加了学习难度；而对照组沿用传统实习带教模式，学习压力较小。本文实验组学生由于要对疾病的诊断及治疗提出问题、讨论问题、自我解决问题，其学习、沟通能力明显高于对照组。

MDT模式下PBL教学是以问题为基础、学生为中心、教师为导向，充分发挥学生的主观能动性，提高学习兴趣，让他们主动寻找问题，通过查找文献、课件等方法寻找答案，从各种线索中提取有效的答案，以提高自主学习能力及丰富其专业知识。在MDT讨论和总结过程中可以培养和提高实习生与各学科、同学间的沟通能力以及团队间的合作能力，并且在这个过程中可以培养学生解决问题的能力，并在讨论中将自己的答案去伪存真，探究问题的真正的原因，从而使学生在基础理论知识和综合素质等方面得到全面提升。

综上所述，将PBL教学融入MDT，让实习生亲自挑选病例，并进行多专业、多角度的讨论，增强了学生们的参与性。MDT模式下PBL教学能有效提高自学能力、培养正确的临床思维，这对毕业后很快就会进入临床工作、参与到MDT中的本科实习生来说至关重要。目前，国内外尚无标准化的PBL教学法评价系统，希望不久的将来会建立定量和定性相结合的评价系统。本研究结果表明，虽然MDT模式下PBL教学成绩及效果能够满足教学要求，但这种教学方式对本科实习生来说有一定难度。此外，由于本文研究样本量较小，需要大样本的研究继续进行探讨。