肖天龄，李 娜

(1.内蒙古科技大学包头医学院2019级研究生，内蒙古 包头 014040；2.内蒙古自治区包头市中心医院妇科)

绒毛膜癌简称绒癌(choriocarcinoma，CC)，是妊娠滋养细胞肿瘤中恶性程度极高的一种疾病，在临床中较少见，尤其是在基层医院发现的病例数寥寥无几。本文针对基层医院收治的1例绒癌发生肺转移且肿瘤细胞穿透子宫肌层导致腹腔内出血的病例进行报道，旨在提高绒癌发生远处转移的早期发现率，改善患者预后。

1 临床资料

患者，女，45岁，G4P1，主因“侵蚀性葡萄胎化疗14个疗程后6年，血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)增高半年”于2019年11月4日收入内蒙古包头市中心医院。患者于7年前因葡萄胎在当地县医院行清宫术，术后查血HCG值为5 584 IU/L；彩超示宫腔少量积液，子宫实质回声不均匀。遂就诊于内蒙古包头医学院第一附属医院，查彩超提示子宫不均质回声，考虑宫壁侵犯，宫腔积液，左侧卵巢囊肿，考虑不除外侵袭性葡萄胎；血HCG示19 237 IU/L，遂收住院诊治，诊断为侵蚀性葡萄胎，给予“氟尿嘧啶500 mg连续10 d，疗程间隔2周”方案化疗，化疗后患者出现腹泻、腹痛。后调整化疗方案，自2013年5月3日开始给予“放线菌素D 0.4 mg连续5 d，疗程间隔2周”方案化疗，化疗后无明显胃肠道反应及其他不适，共化疗14个周期，血HCG连续3周维持在3.0 IU/L，嘱其停止化疗出院。出院后规律复查血HCG，血HCG在正常范围内。患者自述于半年前复查血HCG 39 IU/L(参考值<5 IU/L)。后每月监测血HCG逐渐增高，遂于2019年10月21日就诊包头医学院第一附属医院，查彩超提示子宫前壁声像图改变，考虑与妊娠滋养细胞疾病有关，建议患者住院治疗，未遵嘱住院。患者自述10 d前无明显诱因突感全腹胀痛、气短不适，急就诊包医一附院，查彩超示盆腔内等回声包块并腹腔积液，子宫前壁低回声团，查CT示腹腔积液，考虑盆腔内积血，查血常规提示白细胞高。患者返当地县医院行抗炎(具体药物名称及剂量不详)对症治疗6 d后腹痛较前好转，未进一步诊治。患者于4 d前无诱因出现褐色阴道分泌物，呈点滴状，淋漓不尽持续至今，伴下腹胀痛，为进一步诊治来我院就诊。患者既往月经规律，4 d/30 d，量中，有痛经史，近1年出现周期延长，由原来的30 d延长至60 d，经期正常，末次月经2019年9月29日。自发病以来，无发热，偶有咳嗽、无咯血。入院查体：体温36.4 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，收缩压100 mmHg，无明显贫血貌，心肺未闻及异常，腹软，下腹部压痛(±)。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道畅，阴道内可见少量暗褐色分泌物，阴道壁未触及结节，宫颈光滑，无接触性出血，子宫前位，子宫大小正常，形态规则，压痛(+)，双侧附件区触诊未及明显异常，压痛(-)。后穹窿穿刺抽出1 mL暗红色不凝血。辅助检查：2019年11月1日我院彩超提示子宫前壁不均质回声团(约5.7×4.8 cm)，性质待定；腹盆腔积液(深约2.3 cm)；血HCG值为163 332 IU/L；肺CT提示双肺多发结节影，考虑转移瘤；头颅CT未见异常。初步诊断：妊娠滋养细胞肿瘤，腹腔内出血。完善相关化验检查后行剖腹探查术。手术所见：子宫前壁近宫底可见一直径约5 cm的灰红色肿物、质糟脆，穿透子宫肌层，肿物表面被大网膜包裹，腹腔内积血约500 mL，双侧输卵管迂曲增粗；双侧卵巢未见异常，宫旁未见异常。行子宫全切除术+双侧输卵管切除术。术后切开子宫，子宫前壁近宫底可见一直径约5 cm的灰红色肿物、质糟脆，穿透子宫肌层，切面见散在出血坏死灶，子宫内膜及宫颈未见明显异常(图1)。

术后病理结果回报：(全子宫+双侧输卵管)子宫肌壁间绒毛膜样癌伴大量出血坏死，大小约7 cm×6 cm×4 cm，侵犯子宫肌壁，侵出浆膜层，未累及子宫内膜及颈管内膜交界，可见脉管内癌栓；……