孙 军 付 玏 潘嘉炜 孙华平 潘康轶

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是具有侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，主要起源于大脑实质、脊髓、软脑膜等区域，以弥漫性大B 细胞淋巴瘤为主，T 细胞淋巴瘤次之，而低度恶性B细胞淋巴瘤较少见。影像学检查是PCNSL 较为普遍的诊断方式之一，但目前大多依靠组织学检查进行诊断；此外，单纯的手术治疗对于提高患者生存期没有太多帮助。因此，探寻无创性诊断和鉴别方法显得尤为重要［1］。胶质瘤在中枢神经系统肿瘤中较多见，恶性程度较高的是高级别胶质瘤（WHO Ⅲ～Ⅳ级）。虽然目前恶性胶质瘤的发病机制尚不明确，但在非创伤、非手术的诊断和鉴别诊断方式中，影像学检查都具有实际意义［2］。本研究通过对20例PCNSL 和20例高级别胶质瘤的肿瘤实质区与水肿区表观弥散系数（ADC）表现进行比较，旨在探讨其在辅助鉴别诊断2种肿瘤中的临床应用价值。

方 法

1. 研究对象

收集华山医院2016—2019 年经手术病理证实的20 例PCNSL 和20 例高级别胶质瘤患者的影像资料，所有患者均在病灶穿刺或手术切除前行MRI 常规、增强及弥散加权成像（DWI）。

2. MRI扫描参数及图像处理

MRI 检查采用美国通用公司3.0T Signa HDxt 高场强超导型磁共振成像仪。DWI 所用参数：TR/TE=5 000 ms/75 ms；层厚6 mm，层间隔2 mm，矩阵320×256，FOV 240 mm×180 mm，1次采集。

采用头颅8 通道相控阵列线圈进行扫描，结束后将DWI 原始图像传至ADW5.0 后处理工作站，利用Functool 软件进行后处理工作，建立病灶感兴趣区（region of interest，ROI）：避开血管、囊变及坏死区，将ROI［大小控制在（32±5）mm2］置于病灶的实质区及瘤周水肿区，记录测量区域ADC的平均值。

3. 统计分析

使用SPSS 22.0 软件分别比较PCNSL 及高级别胶质瘤的实质区、水肿区的ADC 值差别，采用t检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

PCNSL 患者20 例（多发8 例，单发12 例），男11 例，女9 例，平均年龄为（49±14）岁。高级别胶质瘤患者20例（单发16例，多发4例），男、女各10例，平均年龄为（53±11）岁。PCNSL实质部分ADC值与高级别胶质瘤实质部分差异有统计学意义（0.001 43±0.000 62 vs 0.001 99±0.000 60，P＜0.01）；

PCNSL 水肿部分ADC 值与高级别胶质瘤水肿部分无统计学差异（0.001 27±0.000 23 vs 0.001 25±0.000 17，P=0.726）。高级别胶质瘤与PCNSL 患者的临床资料及肿瘤ADC 值比较结果见表1。高级别胶质瘤和PCNSL典型病例的影像资料分别见图1和图2。

表1 PCNSL与高级别胶质瘤患者的临床资料及肿瘤ADC值

讨 论

1. 肿瘤特征

PCNSL 在中枢神经系统疾病中所占比重不大，约占原发颅内肿瘤的1%，但近年来其发病率呈上升趋势。PCNSL 一般以头痛、恶心、呕吐、记忆力减退、神经精神症状等就诊。由于中枢神经系统中无内生性淋巴组织，也没有淋巴循环，故该病的起源部位仍存在争议。在PCNSL 的病理类型中，非霍奇金淋巴瘤占绝大部分，以B 细胞型为主，约90%以上，T细胞型少见。该病进展迅速，侵袭性较强，预后较差［3］。

胶质瘤以神经上皮细胞起源多见，其中高级别胶质瘤（WHO Ⅲ～Ⅳ级）恶性程度高，分化较差，其病变细胞以弥漫性浸润为主要生长方式。肿瘤的血管常分布不均或形成不良，血脑屏障多为不完整结构，肿瘤多伴有囊变、坏死或出血。

图1 高级别胶质瘤典型病例（男性，突发晕厥1天）A.横断位T2 Flair序列，示右侧基底节区占位伴邻近脑组织片状水肿；B.T1WI增强序列，示增强后病灶呈环形强化；C.DWI序列；D.ADC图像。

2. 肿瘤的影像学表现

PCNSL 的影像学表现：肿块常呈区域性分布，如胼胝体、基底节区、丘脑，且常累及灰质深部。PCNSL 的血供较丰富，所以在MRI 增强扫描中，如强化方式沿血管间隙出现，可首先考虑PCNSL。此外，淋巴瘤较少发生出血、囊变、坏死，且无钙化。淋巴瘤在MRI 上一般表现为T1WI 呈低或等信号，T2WI呈低信号，增强后大多数表现为均匀强化［4］。

高级别胶质瘤的影像学表现：强化形式多种多样，呈环形强化时，一般强化环较厚、形态不规则，也可出现结节样强化。并且，肿瘤周围水肿及占位效应明显，也常伴有出血、囊变、钙化、坏死等。大多数脑胶质瘤是单发病变，与脑转移瘤的多发病变相反。

3. DWI及ADC值在鉴别诊断中的价值

DWI 是磁共振检查中通过分析水分子弥散运动特性来进行成像的技术，可扫描区域细胞内、外水分子的弥散及转运等情况。DWI 有助于囊实性肿瘤的鉴别、瘤周水肿区及坏死区等成分的分析。肿瘤水肿区域ADC 值往往高于正常脑组织，肿瘤中心坏死区ADC值比肿瘤、水肿区及正常大脑的ADC值都高。

在DWI中可得到ADC图，将每一像素的ADC值进行自然对数运算后可得到DWI 图，因此同一像素在ADC 图和DWI 图中的信号强度通常相反，即弥散运动快的像素，其ADC 值高，在DWI 上呈低信号，反之亦然。ADC 具有代表性的关键特性是它的定量化。因此，ADC可被用作肿瘤的诊断和评价指标。

图2 原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）典型病例（男性，头痛，视物不清）A.横断位T2 Flair序列，示左侧颞叶占位伴水肿；B.T1W1增强序列，示增强后病灶强化明显；C.DWI序列；D.ADC图像。

本研究中，PCNSL 与高级别胶质瘤的肿瘤实质部分ADC 值有统计学差异（P＜0.01），但水肿部分无统计学差异（P＞0.05）。这可能是因为ROI面积大小对ADC 值的测量有一定影响。ROI 大小的选择对淋巴瘤影响较小；但对于高级别胶质瘤，其面积越大，越容易因靠近囊变、坏死及水肿区，导致测得的ADC 数值异常。因此，测量ROI 面积时应尽量减少误差，这可能对提高测量的准确性有一定作用［5］。

综上所述，在今后的影像阅片中如出现常规影像学表现难以区分的PCNSL 与高级别胶质瘤，可利用肿瘤实质部分的ADC值来辅助鉴别。