王 洁

(太原市妇幼保健院，山西 太原 030012)

自1988年，宫颈细胞TBS分类法的提出，沿用至今已得到许多国家和地区的接受，但对其中无明确诊断意义的非典型鳞状细胞(ASC-US)的随访和处理，目前仍是临床医师面临的难题。ASC-US的出现与多种因素相关，目前认为可能与刺激、放置宫内节育器以及涂片固定不良等有关，同时还可能是潜在癌前病变，即ASC-H或是宫颈癌[1]。如何将这部分癌前病变及宫颈癌患者从ASC-US中正确筛查出来对于患者的诊断及预后有着极为重要的临床意义。 本研究通过对347例细胞学诊断为ASC-US的患者进行DH3检测，同时结合病理诊断资料，探究DH3检测在ASC-US患者分流监测中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2018～2020年来太原市妇幼保健院门诊就诊，患者年龄在18～88岁之间，无或有临床症状(包括白带异常、异常阴道出血或同房出血者、宫颈糜烂等)，对其进行宫颈脱落细胞学检查，对部分诊断结果为ASC-US的患者进行DH3检测，并行阴道镜下定位活检，以病理活检诊断为标准。

1.2 方法

1.2.1 宫颈脱落细胞学检查 本研究采用杭州海世嘉液基细胞制片技术，用宫颈采样刷刷取宫颈脱落细胞，然后取下刷头放入液基细胞保存液中备检。细胞学诊断采用TBS-2014报告系统，宫颈病变的范围：良性细胞改变及宫颈上皮内病变，后者可分为：1、鳞状细胞异常：包括意义不明确的非典型鳞状细胞(ASC-US)、非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)(包括：HPV/轻度异型增生/CINⅠ)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)(包括中度及重度异型增生；CINⅡ及CINⅢ)、鳞状细胞癌(SCC)。2、腺细胞异常：包括非典型腺细胞(AGC)、子宫颈管原位癌(AIS)和腺癌。

1.2.2 高危人乳头状瘤病毒DNA(DH3)检测 本检测所用高危型HPV DNA试剂盒是采用杭州德同生物技术有限公司的人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测试剂盒，试验采用杂交捕获——化学发光法进行检测。将宫颈采样器插入宫颈口1～1.5 cm，直到刷的外部刷毛接触到宫颈，以逆时针方向旋转三圈，然后慢慢取出宫颈采样器，将其放入样本保存液，折断宫颈采样器，拧紧瓶盖待检。该产品用于体外定性检测子宫颈脱落细胞样本中的2种(HPV16、18型)和12种(HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型)人乳头瘤病毒(HPV)核酸。检测限：≥1.0 pg/mL为阳性；<1.0 pg/mL为阴性，检测结果为阴性并不排除有HPV感染，仅表明样本中的HPV载量低于检测限。

1.2.3 阴道镜检查与宫颈活检标本采集 由专门的妇产科主治医师运用德国莱卡Ⅱ-ICAM26型电子阴道镜进行检查操作，镜下定位活检可疑病灶，如果没有发现明显病灶或不具有令人满意的图像，则多点活检宫颈或搔刮颈管，所有病理活检标本由一名专门的病理医师进行阅片，然后做出最终诊断[2]。组织病理学诊断方法是宫颈病变诊断的金标准，检查结果包括：正常或炎症；子宫颈上皮内瘤样病变(CIN)，按病变累及鳞状上皮程度分为LSIL/CINⅠ级、HSIL/CINⅡ级、CINⅢ级；浸润癌。

2 结果

2.1 宫颈脱落细胞学检查结果

细胞学检查的患者为28 417例，细胞学检查结果为ASC-US的患者972例，占总检查人数的3.4%(972/28 417)，选取其中347例行DH3检测及阴道镜下定位活检。

2.2 高危HPV DNA检测结果

DH3检测的患者为23 800例，经检测阳性患者共计5 051人，占总检测人数的21.2%。在347例细胞学检查结果为ASC-US的患者中，高危HPV检测呈阳性的病例为331例，阳性率为95.4%(331/347)，其中各型CIN 的高危HPV检测阳性例数及阳性率分别为CINⅠ级105例，占95.5%(105/110)；CINⅡ级42例，占100%,CINⅢ级3例，占100%；高危HPV检测呈阴性的病例为16例，占4.6%(16/347)。

2.3 组织病理学检查结果(见表1)

表1 DH3检测结果及病理结果对照表 n(%)

2.4 年龄与细胞学阳性及患病率的关系

在细胞学诊断为ASC-US的972例患者中，最小年龄18岁，最大年龄88岁。其中20岁以下的2例，占0.2%(2/972)；20～44岁年龄段所占比例最高，为664例，占68.3%(664/972)，其次是45～59岁年龄组，共226人，占23.3%(226/972)，60岁以上年龄组为80例，占8.2%(80/972)。

3 讨论

宫颈脱落细胞学检查具有取样简便，检查时间短，可重复检查的优势，目前在临床上已得到非常广泛的应用，但细胞学检查仍存在一定的局限性。由于细胞涂片相对面积大、细胞分布散，再夹杂一些外界或人为因素的影响，给细胞学医师带来了许多困惑，这就要求在检查中应细致谨慎，要根据细胞的形态特征，结合临床病人的年龄、生育状态以及内分泌和有无医源性或外源性激素等因素综合分析加以甄别，提出恰如其分的诊断意见，防范过诊断和漏诊。 ASC-US是宫颈脱落细胞学检查中常见的一种细胞学现象，是介于正常鳞状上皮细胞和异常鳞状上皮细胞之间的一组细胞，是指提示为鳞状上皮内病变的细胞改变，但从病变程度和细胞数量上又不足以做出明确判断。ASC-US可能是反应性变化，也可能隐藏着进一步的病变，它不是一个单一的生物学实体，它包括与致瘤型HPV病毒感染无关的改变、瘤变，也包括那些提示可能潜在的宫颈上皮内瘤变的所见，以及极少数的癌。一些与HPV感染无关的非肿瘤情况也可能产生类似ASC-US的细胞学改变，包括炎症、空气干燥伴变性的萎缩以及其他人为的假象，Bethesda系统保留了这一意义尚不明确的分型类别，真实地反映出了细胞病理学家依据形态学对这些标本无法做出精确和可重复判断的现状。同时，由于细胞学诊断属于形态学观察范畴，具有主观性，因此临床上迫切需要一种生物学标志物对宫颈ASC-US进行再分类。 本组资料显示，347例ASC-US患者中，DH3检测结果为阳性的CIN以上级别的病理学确诊率为46.2%，其中CINⅡ以上病例为48例，占14.5%，这一结果说明，接近1/2的CIN隐藏在意义不明确的细胞学诊断中。因此，对于ASC-US 结合DH3检测阳性的病例，应结合阴道镜定位取活检确诊病变程度，以防止漏诊；而DH3检测结果为阴性的16例病例中，慢性炎症为10例，占到了62.5%，其余5例为CINⅠ级，1例为Ⅰ型子宫内膜癌，故ASC-US 结合DH3检测为阴性的病例可以随访观察。另外，据统计，20～44岁年龄段患病率所占比例最高，为68.3%，呈年轻化趋势，因此，门诊就诊的年轻女性更应做好宫颈癌的预防筛查工作。 细胞学涂片检查缺乏对完整的组织形态的观察，难以判断某些细胞的轻微病变是正常还是鳞状上皮内病变，而高危HPV DNA检测作为宫颈病变筛查的必要手段，比细胞学检测更具有时效性，可有效浓缩高风险人群，并可作为宫颈疾病辅助诊断及处理后定性监测的主要手段之一，因此，DH3检测配合病理学诊断能成为对ASC-US最终确诊的有力鉴别手段。