顾沅芮 欧阳晨曦

(中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院血管外科，北京 100037)

脑卒中仍是全球致死的第三大原因[1-3]，并且有极高的致残率，大大降低患者的生存质量以及增加医疗支出。1990—2010年，缺血性脑卒中的绝对发生率增加了37%，出血性脑卒中的绝对发生率增加了47%，脑卒中(缺血性脑卒中和出血性脑卒中)导致的死亡总数增加了大约20%[2]。到2030年，每年估计有1 200万例脑卒中死亡患者以及7 000万例脑卒中幸存患者[1]。全球范围内缺血性脑卒中患者的数量占脑卒中患者的50%以上[4]。据相关研究报道，中国每年有超200万的新发脑卒中患者以及大约150万人死于脑卒中[5]。后循环系统导致的脑卒中或短暂性脑缺血发作占总患者数的25%～40%[6]。后循环系统主要由锁骨下动脉和椎动脉构成。根据新英格兰医学中心后循环系统注册登记研究的详细分析，约9%的后循环系统脑卒中是由于椎动脉V1段狭窄导致的[7]。相较于颈动脉导致的脑卒中，后循环系统脑卒中患者的预后更差，死亡率更高[8]。动脉粥样硬化是椎动脉V1段狭窄性病变最常见的病因，与西方国家不同的是中国大动脉炎也是常见病因之一[4]。现结合相关报道，对椎动脉V1段狭窄性病变的诊断及治疗方法进行介绍与总结。

1 诊断方法

椎动脉V1段狭窄患者可出现头晕、头疼、耳鸣等症状，出现此类症状的患者应先进行彩色多普勒超声检查的筛查。对于超声检查提示椎动脉V1段重度狭窄或闭塞的患者，若需进行介入治疗则应在介入治疗前行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)；若需进行外科手术治疗则应在手术前行CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)，根据术前影像学资料制定详细的手术方案。

1.1 彩色多普勒超声检查

彩色多普勒超声能显示血管管壁的厚度、管腔的狭窄程度、血流速度、血流方向以及血流频谱等，可以作为颅外椎动脉狭窄筛查的首选检查方式[9]。由于椎动脉V1段不受脊柱横突的影响，相较于其他部位颅外椎动脉V1段超声检查较容易。由于椎动脉狭窄的超声诊断缺乏统一的标准，现介绍2015年中国脑卒中血管超声检查指导规范推荐的参考标准(表1)[10]。虽然超声检查经济实惠、方便、无辐射，但是其图像质量以及诊断结果的准确性较大地依赖于超声机器的性能以及超声医生的经验。

表1 椎动脉狭窄的超声诊断标准

1.2 CTA

随着扫描机器及后处理技术的不断发展，CTA的图像质量越来越好，与DSA相比，CTA对于椎动脉狭窄病变的灵敏度和特异度均>90%[9]。CTA能较好地显示病变血管的管腔、走行以及与周围组织的比邻关系，对于无CTA检查禁忌证的椎动脉狭窄患者，外科手术治疗前应常规行CTA检查。虽然CTA具有高空间分辨率、扫描速度快等优点，但是部分患者(碘过敏、肾衰竭等)无法行CTA检查。

1.3 MRA

据相关报道显示MRA与DSA相比，其对于椎动脉狭窄病变的灵敏度和特异度均>90%[9]。MRA也能较好地显示血管的管腔以及走行等，对于部分无法行CTA检查的椎动脉狭窄患者，外科手术治疗前应常规行MRA检查。

1.4 DSA

对于血管狭窄病变的诊断，DSA目前仍然是“金标准”[9]。DSA能显示血管管腔的狭窄程度、走行以及病变的范围等，但是由于其有创且碘对比剂用量较大等缺点，目前仅对于考虑同期行介入治疗的患者行DSA检查。

在椎动脉V1段狭窄的有症状患者的诊断方面，多普勒超声检查经济实惠、方便、无辐射，适合用于早期的筛查。随着CTA检查技术的不断发展，其对比剂用量不断减少，辐射剂量不断减少，已逐步取代DSA成为椎动脉V1段狭窄的确诊方法。

2 治疗方法

椎动脉V1段狭窄性病变有三种治疗方式：药物、介入和外科手术治疗，应根据患者的具体情况选择适宜的治疗方式。

2.1 药物治疗

药物治疗既是部分患者的单独治疗方式，也是介入或外科手术治疗的辅助手段，合理规范的药物治疗可在一定程度上降低介入或外科手术治疗的再狭窄率。采用最佳药物治疗方案后仍出现后循环缺血症状的椎动脉V1段中重度狭窄或闭塞患者，应积极采取介入或外科手术治疗。椎动脉V1段狭窄性病变的主要病因是动脉粥样硬化，与西方国家不同的是，中国大动脉炎也是常见病因之一[4]。

2.1.1 动脉粥样硬化性椎动脉V1段狭窄性病变的药物治疗

此类患者应该在戒烟限酒、加强运动等非药物治疗的基础上，进行降血脂、控制血压、抗血小板等药物治疗[4]。美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南推荐所有椎动脉狭窄的短暂性脑缺血发作或脑卒中患者，进行抗血小板、降脂以及控制危险因素等药物治疗(Ⅰ类，B级证据)[11]。

2.1.2 大动脉炎性椎动脉V1段狭窄性病变的药物治疗

大动脉炎患者在就诊时应评估其病变是否处于活动期，根据不同的病情选择不同的治疗方式。对于活动期患者，应进行积极的抗炎治疗[12]。常用于治疗大动脉炎的药物为糖皮质激素和免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等)[13]，不过剂量以及疗程目前仍无统一的标准。对于处于稳定期的年轻患者，是否予以低剂量药物治疗仍有争议，患者行介入或外科手术治疗后建议予以适量的糖皮质激素以降低再狭窄的风险[14-15]。

2.2 介入治疗

介入治疗主要为经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)和支架置入术，根据不同的病情选择不同的治疗方式。

2.2.1 动脉粥样硬化性椎动脉V1段狭窄性病变的介入治疗

1981年，Motarjeme等[16]报道了第一例椎动脉V1段狭窄性病变的PTA治疗。1993年，Higashida等[17]报道椎动脉V1段狭窄性病变PTA术后6个月9%的患者出现椎动脉>50%的再狭窄。2003年，Cloud等[18]报道椎动脉V1段狭窄性病变PTA术后1年，所有患者椎动脉再狭窄程度均>70%。相较于PTA，支架置入术具有较低的血管夹层发生率，较低的急性血管闭塞发生率以及较高的远期通畅率[19]。

1996年，Storey等[20]首次报道椎动脉V1段狭窄性病变的支架置入术。随着介入器械的不断改进，现在支架主要分为传统金属裸支架(bare metal stents，BMS)与药物洗脱支架(drug eluting stents，DES)。DES的载药大多是用于抑制血管内膜增生的药物(雷帕霉素或紫杉醇等)，以期减少支架内再狭窄的发生率，此支架最早用于治疗冠状动脉狭窄性病变[21]。相较于BMS，DES具有较低的支架内再狭窄发生率、症状复发率以及再干预率[22]。虽然DES较BMS具有较多的优势，但是DES的双联抗血小板治疗时间较长，可能会增加患者出血的风险。

目前定向动脉粥样硬化切除术可以较安全、成功地治疗下肢动脉病变，且取得了良好的疗效[23]。定向斑块切除系统主要用于治疗直径为1.5～7 mm的病变血管，适用于国人直径为3～5 mm的椎动脉[21]。目前椎动脉V1段狭窄病变的定向斑块切除联合药物涂层球囊治疗仍处于探索阶段，其远期疗效需进一步随访观察[24]。近年来随着DES的发展，人们产生了“减少移植物置入”的想法[25]。国内外各大医院都在积极尝试适用DES治疗椎动脉V1段狭窄病变。Gruber等[26)报道了DES用于治疗椎动脉V1段狭窄病变的相关病例，具有较好的安全性和可行性，近期通畅率较高，远期通畅结果仍待进一步随访。

2.2.2 大动脉炎性椎动脉V1段狭窄性病变的介入治疗

大动脉炎为炎症性病变，支架会加重炎症反应，故一般首选PTA[27]。切割球囊可以用于普通球囊难以扩开的病变血管，并常能取得较好的疗效[28]。药物涂层球囊可能会起到降低再狭窄率的作用[29-30]。对于反复再狭窄、PTA治疗失败等部分大动脉炎性椎动脉V1段狭窄患者，可采用支架置入术。

2.3 外科手术治疗

在椎动脉V1段狭窄性病变的外科治疗方法中，以椎动脉-颈总动脉转位术(vertebral-carotid transposition，VCT)为主，部分无法实施VCT的患者可以采取椎动脉-锁骨下动脉旁路转流术(vertebral-subclavian bypass，VSB)。

2.3.1 VCT

目前几乎所有的椎动脉V1段狭窄性病变的外科治疗均采用VCT。1979年，Roon等[31]率先报道了VCT。2000年，Berguer等[32]报道VCT的5年远期通畅率为80%。2002年，Kieffer等[33]报道VCT的5年和10年远期通畅率分别为89.3%和88.1%。虽然VCT的远期通畅率极高，但是VCT切口为锁骨上窝横切口，不利于清晰地暴露并充分游离患侧颈总动脉和椎动脉V1段以及吻合操作，此方法对术者的要求较高。阜外医院采用改良的VCT切口(即胸锁乳突肌前缘斜切口)能清晰地暴露并充分游离患侧颈总动脉和椎动脉V1段，且吻合操作更加简便。改良VCT切口与改良锁骨下动脉-颈总动脉转位术切口相同，对术者的技术要求更低，有利于其在国内的推广[34]。

2.3.2 VSB

当同侧颈总动脉不宜行VCT，椎动脉有效长度不足以行VCT时，可通过VSB重建椎动脉[35]。VSB通常使用大隐静脉移植物将同侧椎动脉与锁骨下动脉连接起来，以恢复椎动脉远端血供。

在椎动脉V1段狭窄的有症状患者的治疗方面，应先确定患者的病因再采取相应的治疗方案。动脉炎患者以药物治疗为主，尽量减少对血管的操作，对于必须进行手术治疗的患者首选稳定期进行PTA。动脉粥样硬化性椎动脉V1段狭窄患者的支架内再狭窄率较高，5年通畅率为64%[36]。随着DES的发展，国内外各大医院都在积极尝试适用DES治疗椎动脉V1段狭窄病变，其远期效果仍待进一步随访。动脉粥样硬化性椎动脉V1段狭窄患者的转位术远期通畅率较高，适用于支架内再狭窄患者和不愿介入治疗的患者。目前仍缺乏比较介入治疗与外科手术治疗的安全性以及中远期临床结果的随机临床研究[4]。

3 总结和展望

椎动脉V1段狭窄性病变可能会导致后循环系统脑卒中，进而降低患者生活质量，增加医疗支出。早期诊断以及积极合理的治疗，将降低后循环系统脑卒中的发生率。

在诊断方面，彩色多普勒超声能显示血管管壁的厚度、管腔的狭窄程度、血流速度、血流方向以及血流频谱等，可以作为颅外椎动脉狭窄病变筛查的首选检查方式[9]。考虑同期行介入治疗的患者可行DSA检查，考虑外科手术治疗的患者术前应行CTA或MRA检查。患者应定期复查以了解病变的发展情况，予以适宜的治疗。

在治疗方面，与西方国家不同，中国大动脉炎与动脉粥样硬化均是椎动脉V1段狭窄性病变常见的病因[4]。在进行治疗前一定要明确病因，制定合理的治疗方案。随着介入技术与器械的不断发展，介入治疗的远期通畅率在逐渐提高。外科手术治疗虽然创伤较大，但是其具有极高的远期通畅率。改良VCT切口对术者的技术要求更低，有利于其在国内的推广。

目前仍缺乏比较介入治疗与外科手术治疗的安全性以及中远期临床结果的随机临床研究，且改良VCT切口使外科手术治疗的操作更简便，希望以后能出现相应的随机临床研究。