刘新民 宋光远 吴永健

(1.国家心血管疾病临床医学研究中心 首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029； 2.中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院，北京 100037)

自2002年Cribier施行首例经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)以来，随着器械更新和技术进步，手术效果日益提高，其适应证也在逐步扩大。目前，极简式TAVR已被越来越多的中心所接受和应用。极简式TAVR旨在保证安全性和有效性的前提下，最大限度地减少侵入性操作，简化操作流程，降低医疗资源消耗，减轻患者经济负担，其中一个重要措施就是起搏方式的改进。

传统上，绝大多数国内医院通过外周静脉将临时起搏导线置入右心室，在球囊扩张和瓣膜释放过程中快速起搏心室以减少血流对器械的冲击，保证其稳定性。术后常规留置临时起搏导线24 h，以应对可能出现的传导阻滞和心动过缓。然而，该方法不仅增加手术时间，而且有穿刺并发症以及右心室穿孔的风险[1]，近年来，国外的很多中心在TAVR时采用左心室导丝(加硬导丝)起搏技术[2-4]，取得了良好的效果。

1 起搏技术在TAVR中的作用

目前，起搏技术在TAVR术中和术后具有不可或缺的重要作用。

TAVR过程中进行球囊预扩张、球囊后扩张时，应行快速心室起搏以减少心排血量，从而减少球囊受到的冲击，避免球囊滑动。对于射血分数正常者，起搏频率可以选择180～220次/min，而射血分数严重低下者(<30%)，可选择150～160次/min。目前，绝大多数瓣膜释放过程中，需要快速起搏以实现瓣膜定位的准确性。操作前应先测试起搏器带动情况及血压下降情况，必须保证起搏是稳定的1∶1夺获，而且血压下降满意[5]。目前，国内通常在术中通过外周静脉将临时起搏导线置入右心室，虽然该技术已经非常成熟，但是增加了手术时间和X射线透视时间，而且有穿刺部位并发症和右心室穿孔的风险。荟萃分析表明，经外周静脉置入临时起搏导线，肺和心脏破裂的发生率为2%[1]。心脏压塞等并发症对体弱的主动脉瓣狭窄患者往往是灾难性的。目前常用的临时起搏导线分为漂浮型和非漂浮型，非漂浮型导线易于操控，稳定性较好，但是硬度相对较大，容易引起心室穿孔；漂浮型导线虽然较软，发生心脏穿孔的可能性较低，但操控性和稳定性较差，并且增加了操作时间和X射线量。

人工瓣膜机械性压迫心脏传导系统可以导致TAVR术后新发传导阻滞，在既往研究中，需要永久起搏器植入比例在自膨胀瓣膜可达24%～33%，而在球囊扩张瓣膜中略低，为5%～12%[6-8]，而且新一代“外包裙边”瓣膜在改善瓣周反流的同时有增加起搏器植入率的趋势[9]。所以，许多中心在TAVR术后常规留置临时起搏导线24 h，以应对可能出现的传导阻滞和心动过缓。然而，TAVR术后的传导阻滞是一个持续进展的过程，其发生时间往往是难以预测的[9-10]，有文献报道，30%的高度房室传导阻滞发生在TAVR治疗48 h后[9-10]。TAVR患者目前主要是外科手术中高危的老年患者，往往身体虚弱，伴随多种疾病，身体功能状态低下，常规保留临时起搏导线不仅不能为晚期出现的传导阻滞提供保障，而且可能增加感染，延长卧床时间，不利于术后康复。

2 左心室导丝起搏技术

左心室导丝起搏技术在临床应用已经有30余年的历史，近年来，国外的很多中心在TAVR过程中应用左心室导丝起搏技术代替传统的临时起搏，取得了良好的效果。

1985年，Meier等[11]发表在Circulation杂志上的研究证实了左心室内导丝起搏的可行性和安全性，10例接受诊断性心脏导管术的患者，均使用冠状动脉导丝、0.035或0.063英寸J型导丝在左心室内成功起搏，维持时间可达10 min，起搏电流阈值范围为1～7 mA(平均3.9 mA)，而且未出现并发症。2005年开始，有学者将该项技术应用于儿童球囊主动脉瓣成形术(balloon aortic valvuloplasty，BAV)，取得了成功[12-13]。2016年，Faurie等[2]首次报道了在TAVR和BAV中应用左心室导丝起搏技术的研究，该研究共入选3个中心的113例患者，施行了38例BAV和87例TAVR(Edwards瓣膜)，术中以160～200次/min起搏，所有患者平均收缩压可以降至44 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，BAV组手术时间为(49.7±31)min，TAVR组为(68.7±30.9)min。BAV组患者未置入临时静脉导线；TAVR组中12例需要置入临时起搏导线，无静脉血管并发症，1例(0.8%)在术后8 h出现心脏压塞并且治疗成功，TAVR组和BAV组的住院死亡率分别为4.6%和2.6%。Hilling-Smith等[3]的研究纳入了132例行TAVR(Edwards Sapien 8例，Medtronic Corevalve 29例和Boston Scientific Lotus 95例)和76例行BAV的患者，所有患者均通过左心室导丝起搏成功。BAV组的患者均不需要置入临时起搏导线或永久起搏器。TAVR组中，有6例患者因术中出现三度房室传导阻滞置入临时起搏导线，2例在第2天行永久起搏器植入术，4例传导有所改善，在第2天去除临时起搏导线。TAVR后共有28例患者植入永久起搏器，其中9例发生在术后24 h内，平均起搏器植入时间为术后3.7 d。所有患者均未出现心脏压塞等并发症。Faurie等[4]发表在JACCCardiovascularIntervention杂志上的研究中，将接受SAPIEN 3或SAPIEN XT瓣膜治疗的303例患者，随机分为左心室(n=151)和右心室(n=152)起搏组，研究显示：左心室起搏组平均手术时间较短[(48.4±16.9) min vs (55.6±26.9) min，P=0.001 3]、X射线透视时间较短[(13.48±5.98) min vs (14.60±5.59) min，P=0.02]，花费较低[(18 807±1 318)欧元vs (19 437±2 318)欧元，P=0.001]，两组患者的有效起搏率无差异[84.9%(124)vs 87.1%(128)，P=0.60]；手术成功率亦无差异[100%(151)vs 99.3%(151)，P=0.99]。左心室起搏组有9.3%，右心室起搏组有25%(P<0.001)的患者留置临时起搏导线返回病房。右心室起搏组中有2例因起搏导线引起心脏压塞。两组患者30 d TAVR的主要心血管不良事件和永久起搏器植入率无差异。

2019年10月14日，阜外医院吴永健主任团队成功完成中国大陆地区首例左心室导丝起搏技术辅助下的经股动脉TAVR+经皮冠状动脉介入治疗一站式手术。截至2020年4月，阜外医院已经完成13例左心室导丝起搏技术辅助下经股动脉TAVR治疗，有3例患者因术中出现三度房室传导阻滞经股静脉置入临时起搏导线，其中1例在住院期间行永久起搏器治疗，另外2例术后24 h内传导恢复。另有1例患者术中心电图无明显变化，术后10 d因出现三度房室传导阻滞行永久起搏器治疗。所有患者瓣膜功能良好，症状均有明显改善，住院及出院3个月随访期间无死亡、心肌梗死和卒中等不良事件。

以上研究表明TAVR术中应用左心室导丝起搏技术是安全可行的，可以简化手术步骤，缩短手术时间，减少X射线透视时间，减少并发症，降低医疗资源消耗，增加患者对手术的耐受性，并且有利于术后早期活动，缩短住院日，提高运动能力和生活质量。

3 TAVR中左心室导丝起搏技术的操作

左心室导丝起搏技术操作流程简单，目前常用的Safari、Amplatz Super Stiff(Boston Scientific)、Confida Brecker Curve(Medtronic)、Amplatz Extra Stiff和Lunderquist(Cook Medical)导丝均能满足TAVR术中起搏需要[2-4]。

TAVR按照常规进行手术准备，无需穿刺外周静脉置入临时起搏导线，跨瓣成功后将塑形好的加硬导丝送入左心室。通过加硬导丝输送球囊跨过主动脉瓣口，将临时起搏器阴极通过鳄鱼夹连接导丝尾端，阳极夹在穿刺部位皮下组织或通过针头连接患者(图1)。起搏器输出设置一般大于10 mA或10 V，脉宽在1.5 ms左右，以保证起搏效果[2-4]。球囊扩张时以180～220次/min起搏，当收缩压<60 mm Hg、脉压差<20 mm Hg时，快速充分地扩张球囊和快速地抽瘪球囊，随后停止起搏，然后摘除导丝上的鳄鱼夹，撤出球囊。沿导丝将瓣膜系统送至理想位置后，再将鳄鱼夹连接导丝尾端。瓣膜释放时，根据瓣膜类型设置起搏频率，球囊扩张及瓣膜释放时，起搏频率为160～220次/min，使收缩压<50 mm Hg、脉压差<10 mm Hg。自膨胀瓣膜释放时可根据情况选择是否快速起搏，一般起搏频率为100～120次/min即可(图2)。瓣膜释放后均常规评估瓣膜位置、反流情况、冠状动脉是否受累及血流动力学指标。若患者术中出现三度房室传导阻滞，在通过左心室导丝起搏的同时，穿刺外周静脉将临时起搏导线送入右心室以代替左心室导丝起搏。手术结束时，根据患者情况决定是否留置临时起搏导线。留置导线的患者，术后根据传导恢复情况再做进一步处理。对于未留置临时起搏导线的患者，平卧24 h即可下床活动，进行康复训练，但术后应加强监测，若出现高度房室传导阻滞或严重的心动过缓，须及时植入临时起搏器。

4 左心室导丝起搏技术的优点及注意事项

TAVR患者应用左心室导丝起搏技术有以下优点：(1)使大多数患者不再需要经外周静脉置入临时起搏导线，避免了穿刺并发症和导线引起心脏穿孔的风险；(2)简化手术步骤，缩短手术时间，减少X射线透视时间；(3)降低医疗资源消耗，减轻患者经济负担；(4)缩短卧床时间，有利于术后康复，减少并发症，缩短住院日。

应用该技术时，导丝要同时承担心脏起搏和输送器械两个功能，如果术中需要更换器械或意外拉回导丝，就失去了对心脏起搏的能力，可能造成严重的并发症，所以在使用该项技术时，要注意以下几点：(1)目前国内临床应用的经股动脉途径均为自膨胀瓣膜，术前应充分评估患者发生缓慢性心律失常及传导阻滞的风险，对于高危的患者，应谨慎使用该技术；(2)左心室内腔较小或与主动脉成角较大的患者，左心室导丝在心腔内距离较短而且容易脱位，术者应谨慎将导丝调整至满意位置；(3)对于心功能较差，特别是容易出现循环崩溃的患者，应尽量避免使用该项技术；(4)术者应固定好导丝位置，保持导丝与左心室良好的接触，保证起搏效果；(5)必须保证起搏是稳定的1∶1夺获；(6)若出现心电监测显示为起搏心律而血压下降不满意，切忌冒然操作，应调整导丝位置或起搏器参数，在血压下降满意后进行后续操作；(7)如需要测试应尽量让球囊或导管覆盖导丝，以增加绝缘长度，固定位置应尽量接近球囊或瓣膜系统根部，减少能量衰减。

5 展望

目前，国内临床应用的大多数TAVR瓣膜为自膨胀瓣膜，由于自膨胀瓣膜发生传导阻滞的风险高于球囊扩张瓣膜，所以要谨慎应用此项技术。随着中国TAVR瓣膜器械的研发和技术的进步，左心室导丝起搏将具有广阔的临床应用前景。