谭林华，彭俊敏

(湖南省株洲市三三一医院麻醉科，湖南 株洲 412002)

目前浅表性膀胱侧壁肿瘤的首选治疗依然是经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)。在切割膀胱侧壁肿瘤时，电切环释放的电流很容易刺激闭孔神经，为保证手术的成功，必须有效预防闭孔神经反射。闭孔神经阻滞就是预防闭孔神经反射的一种有效方法。但是远端肌筋膜闭孔神经阻滞仍然存在阻滞不完全的可能性[1]。鉴于此，本研究选择120例经尿道膀胱肿瘤电切术的患者为研究对象，对近端肌筋膜闭孔神经阻滞的效果进行探讨和评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究取得本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。 选择2017年3月～2019年8月在我院择期行经尿道膀胱肿瘤电切术的患者120例，随机分成观察组和对照组，每组60例。观察组男37例，女23例，年龄 40～76岁，平均(61.26±3.35)岁；ASAⅠ级18例，Ⅱ级42例。 对照组男35例，女25例；年龄41～74岁，平均(60.52±2.97)岁； ASAⅠ级20例，Ⅱ级40例。 两组患者年龄、性别及ASA 分级情况差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①所有患者均确诊为膀胱侧壁肿瘤，无手术禁忌证；②患者自愿参与本研究。排除标准：1个月内使用过影响神经肌肉传导的药物，椎管内或全身麻醉禁忌证者，下肢神经肌肉病变，糖尿病合并周围神经病变，癫痫病患者，严重心肺疾病患者。

1.2研究方法：对照组采用超声引导下远端肌筋膜闭孔神经阻滞。超声探头置于腹股沟区显示股血管。探头向内侧滑动，可依次识别耻骨肌、长收肌、短收肌和大收肌。采用平面内穿刺，穿刺针先进到大收肌与短收肌筋膜之间的中后 1/3，回抽无血后，在此注入 0.5% 罗派卡因 5 ml，注药后将针尖退至长收肌与短收肌之间，同法给予相同的药量。观察组则在对照组扫查方法的基础上，将超声探头向头端倾斜约45°，识别耻骨肌、闭孔外肌及耻骨上支之间的筋膜，在耻骨肌、闭孔外肌之间的最内侧即为注药点，给予0.5% 罗派卡因 5 ml。注药过程中，局部麻醉药呈条状扩散则继续给药；若是呈球状扩散，则调整穿刺针的位置，确保局部麻醉药在筋膜内扩散。注药后15 min，大腿内收肌收缩肌力评价完后，两组患者均在腰3-4间隙给予1%罗哌卡因实施蛛网膜下腔阻滞麻醉，调整体位，麻醉平面至胸10水平。以上操作均由同一熟练的麻醉医师完成。

1.3观察指标：①记录两组患者神经阻滞操作时间，从超声扫查开始计算，至注药完毕穿刺针拔出；②记录手术时间；③对比阻滞成功率， 注药后5 min、10 min、15 min 大腿内收肌肌力下降率。阻滞成功评价标准：肌力下降程度>50%。大腿内收肌肌力评估参照文献[2]介绍的方法，将充气至40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的袖带置于患者两膝之问，非阻滞侧下肢固定。阻滞侧下肢内收挤压袖带。以最大压力反映大腿内收肌肌力；④膀胱穿孔、出血、肠道受损等并发症。

2 结果

2.1两组手术操作时间、阻滞成功率、手术时间比较：观察组较对照组的神经阻滞操作时间较短、阻滞成功率更高、手术时间更短，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者操作时间、阻滞成功率及手术时间的比较

2.2两组注药后大腿内收肌肌力下降率升高情况：注药后5 min，两组差异无统计学意义(P>0.05)；在注药后 10 min、15 min 的大腿内收肌肌力下降率观察组大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者注药后大腿内收肌肌力下降率情况

2.3两组并发症发生率比较：对照组有1例膀胱穿孔，两组均无出血、肠道受损等并发症，总体并发症方面比较，观察组较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

闭孔神经来源于腰2-4神经根的前支，为腰丛的一分支。经尿道膀胱肿瘤电切术，术中需用灌洗液以使膀胱充盈。闭孔神经在走行过程中紧贴膀胱侧壁，这就是膀胱肿瘤电切时发生闭孔神经反射的解剖学基础。据Bolat D报道[3]，若不采用闭孔神经阻滞，经尿道膀胱肿瘤电切术中发生膀胱穿孔的发生率为5.7%，而大腿移动的发生率更是高达40%。采取闭孔神经阻滞，可减少甚至避免发生闭孔神经反射，特别是在经尿道膀胱肿瘤电切术中，可减少闭孔神经反射对手术造成的影响[4]。

本研究显示，观察组在神经阻滞操作时间上、阻滞成功率、大腿内收肌肌力下降、手术时间、膀胱穿孔、出血、肠道受损、用药剂量方面均较对照组有优势。在神经阻滞操作时间方面，观察组在判断超声时图像时更容易，加上单点注药也较双点注药节约时间，操作更便捷，所以操作时间较组更短。在神经阻滞效果方面，观察组(99%)成功率要优于对照组(86%)。据Taha AM等报道[5]，近端肌筋膜闭孔神经阻滞成功率类可达100%。本研究的成功率与其类似。观察组成功率高于对照组的可能原因是：①观察组定位标志更明确，超声下可清晰的辨别闭孔外肌和耻骨肌之间的筋膜层；②观察组阻滞范围更广泛，闭孔神经总支或刚分开的前、后支均走行于闭孔外肌和耻骨肌之间的筋膜层[6]；③可能存在闭孔神经的解剖变异。远端阻滞难以阻滞副闭孔神经等，但近端闭孔神经分支可能引起阻滞。据 Manassero A等的研究[7]，在闭孔外肌和耻骨肌之间的筋膜层注入染料，通过闭孔管逆行扩散至盆腔，所有的闭孔神经的所有分支均被沾染，包括闭孔神经髋关节支和副闭孔神经。观察组手术时间较对照组短，主要是观察组闭孔神经反射率低，减少了手术暂停时间。对照组发生1例膀胱穿孔，两组均未出现出血、肠道受损等手术并发症，说明观察组较对照组并发症更低，更安全。

综上所述，在经尿道膀胱肿瘤电切术中，超声引导下近端肌筋膜闭孔神经阻滞的效果更佳，操作更简单，阻滞成功率更高，操作时间更短，并发症少，安全性好，值得临床进一步推广。