朱春华，王 岗，季 勇

(南通市通州区人民医院重症医学科，江苏 南通 226300)

创伤是院前急救中常见的疾病种类，由创伤导致的严重出血性休克是院前急救中常见的急危重症之一[1-4]。目前院前救治严重出血性休克的主要方法为液体复苏[5]。既往为快速维持有效循环血量，提高重要脏器组织氧输送，以积极液体复苏(active liquid resuscitation,AFR)为主，近年来研究发现[6]，AFR短时间内大量液体复苏导致凝血功能障碍，加重内环境紊乱，增加病死率。限制性液体复苏(limited liquid resuscitation, LFR)是一种新的复苏理念[7]，该治疗方法主张限制液体输入速度与输入量，维持患者平均动脉压(mean aterial pressure, MAP)在一个合理的较低水平，以保护机体，促进恢复[8-9]。本研究旨在观察院前急救实施LFR对未控制出血的创伤性出血性休克患者凝血功能的影响[10-11]，为制定更合理的院前液体复苏策略提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:对2018年1月～2019年6月我院急救站救治的62例未控制出血的创伤失血性休克的患者按随机数字法分为观察组(n=32)与对照组(n=30)。观察组男20例，女12例；年龄19～67岁，平均(42.94±13.99)岁；受伤至院前救治时间10～34 min，平均(20.56±5.38)min。对照组男20例，女10例；年龄20～67岁，平均(42.77±14.22)岁；受伤至院前救治时间12～30 min，平均(20.47±5.13)min。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经南通市通州区人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2入选标准:纳入标准：①临床创伤情况或创伤机制：多发伤，除外颅脑损伤；颈、胸、腹部的闭合伤或开放伤；骨盆或四肢骨折等；②院前救治现场评估为休克：收缩压<90 mm Hg(1mm Hg=0.133 3 kPa)和(或)休克指数≥1.0。排除标准：①既往合并严重心脑基础疾病，颅脑创伤或严重的脏器功能不全；②救治现场或转运途中呼吸心跳停止；③正在服用抗凝血类药物。

1.3方法

1.3.1常规抢救措施：进行包扎、固定、止血、保持呼吸道通畅，给予吸氧，如呼吸功能衰竭，行气管插管呼吸机辅助呼吸等。

1.3.2液体复苏：补液液体为钠钾镁钙葡萄糖注射液(乐加，江苏恒瑞医药)，对照组患者实施常规液体复苏，早期尽快给予大量补液，MAP维持在80 mm Hg以上。观察组患者实施LFR，早期给予及时补液，使MAP达到50 mm Hg后，减慢补液速度，并限制补液量，使患者的MAP维持在50～70 mm Hg。

1.4指标检测：所有患者入我院急诊后即抽取血标本，急诊送检血常规(全自动血液分析仪XE-2100L，日本SYSMEX CORPORATION)及凝血功能(全自动凝血分析仪器CA-7000，日本希森美康株式会社)。

2 结果

两组患者血小板及凝血功能指标比较：与对照组比较，观察组血小板(PLT)、纤维蛋白原(Fbg)水平较高，差异有统计学意义(P<0.05)；凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)较短，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者的一般资料的比较

表2 两组患者血小板及凝血功能指标比较

3 讨论

创伤出血性休克是由于创伤导致有效循环血量减少进而引起重要组织脏器灌注不足及细胞氧代谢障碍的一种临床综合征。对其救治的重要组成部分即为液体复苏，目前国内就院前急救液体复苏的研究较少。临床中有部分学者报道，积极的液体复苏效果并不令人满意，具有一定的局限性。对于未控制出血的创伤出血性休克患者立即进行大量的液体复苏，血液会进行性稀释，酸中毒加重，对机体中各组织器官的氧输送会大量减少，可能会对失血代偿机制造成干扰，增加创伤性凝血病[12]，多器官功能障碍综合征的发生率，对患者的预后不利。LFR是一种新的复苏策略[13-15]，该治疗方法主张在未有效控制出血的情况下限制液体输注速度和输注量，将患者的MAP维持在一个较低的合理水平，以减少内环境的紊乱，提高救治成功率。本研究结果显示对未控制出血的创伤出血性休克患者采用LFR能减少PLT及Fbg的丢失，减少对凝血系统的干扰，与文献的研究结论基本一致。与对照组比较，观察组PT、APTT、TT指标虽未呈现具有统计学意义的差异，但其趋势仍有较好的表现，可能与本次研究样本较小有关。

综上所述，LFR对院前急救未控制出血的创伤出血性休克患者是一个合理的液体复苏模式，对患者的凝血系统干扰较少，对后期确切的复苏治疗提供了更好的内环境，可能进一步提高该类患者的救治成功率。对此种液体复苏策略的推广还需要大规模多中心的前瞻性研究来进一步确认。