徐 瑞，魏 健，刘钰洋，张信琴，林加龙，徐 伍，王 鹏，裴海峰

病例女，75岁，因“反复咳嗽、活动后心累气短1 w”就诊于西部战区总医院。患者1 w前因受凉后出现阵发性干咳，自诉有发热（体温不详），于当地社区医院服用止咳药物治疗后缓解(药物不详)，而后出现乏力、气短等症状，行走150 m左右即感明显不适，休息10～20 min后可缓解。此后上述症状反复于活动后发生，遂就诊于心血管内科。胸片示：双肺呈慢支炎、肺气肿样改变，双肺中下野斑片、条索影；心影增大，纵隔增宽；双侧少量胸腔积液或胸膜增厚可能。心脏彩超示：全心增大，以左室增大显著（左室舒张末期内径71 mm）；左室壁活动呈广泛弥漫性明显减弱甚至消失，部分节段活动不协调；主动脉瓣退行性变伴轻度返流，二尖瓣中-重度返流，三尖瓣重度反流；心功能测值低下（EF26%，FS13%）（图1）。心电图示：窦性心动过速，心率103次/min；完全性左束支传导阻滞；QRS时限152 ms（图2）；左室增大伴劳损。血常规示：红细胞3.47×1012/L↓、血红蛋白浓度106 g/L↓；肝功示：总胆红素33.60μmol/L↑、直接胆红素8.60μmol/L↑、间接胆红素25.00μmol/L↑；B型钠尿肽1652.260 pg/ml↑；D-二聚体1.43 mg/L↑；余未见明显异常。最后诊断：（1）扩张型心肌病、心功能Ⅳ级；（2）完全性左束支传导阻滞。入院后予以对症治疗，虽然意识到患者血栓风险发生率高，但尚无指南明确该合并症的抗凝标准，因此未给予任何抗血小板/抗凝处理。因患者左室舒张末期内径71 mm、EF26%、QRS时限152 ms，故行CRTD（心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器）指征明确，但患者本人及其家属均拒绝行CRTD植入术。患者于2019年1月28日凌晨突发言语含混、双眼稍向左侧凝视、右侧肢体无力（肌力4级）、右侧病理征阳性。急查心电图示：窦性心动过缓，心率57次/min；左束支传导阻滞。急行头面部CT示：（1）脑干左份及双侧脑室旁模糊点状稍低密度影，不除外脑缺血灶可能；（2）双侧苍白球提示点状高密度影，考虑钙化灶可能。急行头颅MRI示：左侧岛叶、颞顶叶大片状异常信号影伴弥散受限，提示大面积急性脑梗（图3）。遂邀神经内科急会诊后加用阿司匹林和立普妥，而后转入神经内科治疗。本例因考虑到患者发生大面积急性脑梗，且出血风险高，最后给予其阿司匹林抗血小板，但脑卒中发生前是否应给予抗凝值得思考。

图1 心脏彩超左室短轴横切面

图2 心电图检查

图3 头颅MRI检查

讨论扩心病是一类以左心室扩张和收缩功能障碍为主要病理特征的常见心血管疾病[1]。心室扩张重塑容易诱发心内膜血栓，而左室收缩力降低也容易造成血流瘀滞[2]，故应高度重视扩心病患者的血栓防治。此外，扩心病也可累及传导系统，诱发左束支传导阻滞，反过来，左束支传导阻滞又可引起心室不同步收缩，加重扩心病病情[3]。左束支传导阻滞时血液极易在左室基底部侧后壁形成涡流而产生血栓，而且存在心室收缩不同步的特征[3,4]。有研究表明，左心室整体或局部的中度收缩或舒张功能障碍是造成脑卒中发生的潜在风险因素之一[5]，并且在充血性心力衰竭患者中，左束支传导阻滞和心房颤动的存在与病死率的增加显著相关[6]。临床指南针对房颤的抗凝治疗提出了明确建议[7]：对于扩心病合并心房颤动的患者CHA2DS2-VASc评分中≥2分者，应考虑接受口服抗凝治疗，可使用华法林或新型抗凝药；而单纯扩心病患者如无其他适应证，不建议常规应用华法林和阿司匹林。与此指南矛盾的是，患者罹患扩张型心肌病合并左束支传导阻滞，但多次心电图显示不合并房颤，因此CHA2DS2-VASc评分是否在扩张型心肌病合并左束支传导阻滞患者中有应用意义尚需研究。更遗憾的是，目前尚无针对扩张型心肌病合并左束支传导阻滞患者血栓发生风险管理的相应临床指南，这值得广大医务工作者深入思考。

目前，由扩张型心肌病合并左束支传导阻滞产生心源性血栓诱发缺血性脑卒中的病例尚无报道，本病例为首次阐述该严重并发症及可能内在机理。或心肌梗塞史，且心电图无缺血特异性改变，心脏彩超示全心增大，左室壁活动呈广泛弥漫性明显减弱甚至消失，故虽未行冠状动脉造影术也排除冠心病。患者扩张型心肌病合并左束支传导阻滞诊断明确，并根据临床指南给予了相应治疗（未行抗凝及CRTD）和建议。患者脑卒中起病急，由CT和MRI基本可排除出血性脑卒中可能，且无其他基础疾病，提示可能是心源性栓塞型缺血性脑卒中[8]。心源性栓塞原因一般包括：心房颤动、急性心肌梗死、左心室血栓、瓣膜性心脏病、心肌病与心力衰竭等[9]。但患者检查未发现房颤、心肌梗死及瓣膜性心脏病等疾病，提示扩张型心肌病合并左束支传导阻滞极可能通过形成涡流、类似心房颤动的心尖起搏方式等机制形成室内血栓，进而血栓脱落经头颈部动脉入脑，在患者大脑中动脉区形成梗塞，导致大面积脑梗塞。目前临床指南中，对于扩张型心肌病合并左束支传导阻滞患者血栓的检测筛查推荐力度较弱，而对于是否应进行预防性抗凝也未明确，这与本病例的病情提示明显不符。有指南指出[10]，预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗，所以笔者建议对扩张型心肌病合并左束支传导阻滞患者加强心室血栓的检测筛查，甚至应根据需要进行预防性抗凝治疗来预防脑卒中发生。尽管现有的临床技术中经食道超声心动图可以清晰显示左心室有无血栓、部位及大小[11]，但目前对扩张型心肌病合并左束支传导阻滞患者的临床治疗中尚未普及血栓的筛查方法和预防措施，这值得所有医务工作者警醒和重视。