徐 瑞，魏 健，刘钰洋，张信琴，林加龙，徐 伍，王 鹏，裴海峰

病例女，75岁，因“反复咳嗽、活动后心累气短1 w”就诊于西部战区总医院。患者1 w前因受凉后出现阵发性干咳，自诉有发热（体温不详），于当地社区医院服用止咳药物治疗后缓解(药物不详)，而后出现乏力、气短等症状，行走150 m左右即感明显不适，休息10～20 min后可缓解。此后上述症状反复于活动后发生，遂就诊于心血管内科。胸片示：双肺呈慢支炎、肺气肿样改变，双肺中下野斑片、条索影；心影增大，纵隔增宽；双侧少量胸腔积液或胸膜增厚可能。心脏彩超示：全心增大，以左室增大显著（左室舒张末期内径71 mm）；左室壁活动呈广泛弥漫性明显减弱甚至消失，部分节段活动不协调；主动脉瓣退行性变伴轻度返流，二尖瓣中-重度返流，三尖瓣重度反流；心功能测值低下（EF26%，FS13%）（图1）。心电图示：窦性心动过速，心率103次/min；完全性左束支传导阻滞；QRS时限152 ms（图2）；左室增大伴劳损。血常规示：红细胞3.47×1012/L↓、血红蛋白浓度106 g/L↓；肝功示：总胆红素33.60μmol/L↑、直接胆红素8.60μmol/L↑、间接胆红素25.00μmol/L↑；B型钠尿肽1652.260 pg/ml↑；D-二聚体1.43 mg/L↑；余未见明显异常。最后诊断：（1）扩张型心肌病、心功能Ⅳ级；（2）完全性左束支传导阻滞。入院后予以对症治疗，虽然意识到患者血栓风险发生率高，但尚无指南明确该合并症的抗凝标准，因此未给予任何抗血小板/抗凝处理。因患者左室舒张末期内径71 mm、EF26%、QRS时限152 ms，故行CRTD（心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器）指征明确，但患者本人及其家属均拒绝行CRTD植入术。患者于2019年1月28日凌晨突发言语含混、双眼稍向左侧凝视、右侧肢体无力（肌力4级）、右侧病理征阳性。……