唐晨程，王 鹏，刘有德，蒋 锐

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我国最好发的恶性肿瘤之一，其肿瘤进展快，恶性程度高，其发病率仅次于肺癌，病死率位居世界第一[2]，男性发病率高于女性，由于该病早期缺乏相关体征，大多数人发现时已处于进展期，因此，对于该病的早期排查、治疗对预后极为重要[3]，近年来，随着磁共振的普及和技术飞速的发展，已经成为了诊断HCC最重要的手段之一，钆塞酸二钠（普美显）成为常规造影剂之一，目前大部分学者将普美显运用于病灶的鉴别诊断，少有人将其用于病理分级预测，本研究回顾性分析西部战区总医院于2017年3月～2020年5月收治经手术证实HCC的62例病例，测量、计算病灶平扫（T1WI）及肝胆期灰阶值及灰阶比值，分析肿瘤分化程度与增强后强化程度的关系，讨论普美显对预测病理分级的参考价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集医院于2017年3月～2020年5月经手术病理证实原发性肝癌患者62例，回顾性分析其磁共振平扫加钆塞酸二钠增强图像。纳入标准：（1）术后经病理证实为HCC；（2）检查前未经过任何干预治疗；（3）影像资料完整。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）有严重的血管性、代谢性及肝病患者。

1.2 检查方法 使用西门子avanto1.5T磁共振，检查前需常规禁食4～6 h，在专业扫描工作人员指导下行呼吸训练，取仰卧位，扫描范围为膈顶至肝下缘，包括整个肝脏，行冠状位、横断位及矢状位扫描，增强造影剂均为钆塞酸二钠（普美显，拜耳公司2017年1月～2020年3月批次），进行使用高压注射器经肘静脉注射，10 ml/次，流率：1 ml/s；获得动脉期、门脉期、平衡期及肝胆期四期强化图像，扫描序列为T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）、脂肪抑脂序列（FS）、弥散成像（DWI），抑脂增强T1C，参数如下：层厚均为6 mm，层间距20 mm；T1WI：激励次数2；层数20；T2WI，激励次数1：层数20；增强T1WI，激励次数：1；层数20；延迟30 min扫描第四期肝胆期图像。

1.3 影像分析 由两名对该试验不知情的放射科主治诊断医师单独分析、观察病灶信号改变，并使用PACS系统测量病灶平扫期灰阶值、肝胆期灰阶值，测量时避开大血管、出血及大片坏死液化区，并分别计算高分化、中分化、低分化HCC的肝胆期强化灰阶比值，计算公式为：肝胆期强化灰阶比值=（肝胆期期灰阶值-平扫期灰阶值）/肝胆期灰阶值[4]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0软件进行数据分析，计数资料用例和百分率表示，组间差异采用χ2检验；计量资料以均值±标准差表示，组间差异采用单因素方差分析（F检验）。非正态分布资料采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HCC分组基本资料 根据纳入及排除标准最终选择的62例病例中，样本均衡，组间年龄、性别等无显著差异，其中男性病例43例，占总比例69%，女性病例19例，占总比31%例，年龄为19～73（51±15）岁；根据WHO肝癌病理分级分为3组，高分化20例，占总比例32%，中分化20例，占总比例32%，低分化22例，占总比例35%，基线资料比较无显著差异（P＞0.05）,见表1。

表1 基线资料

2.2 HCC在T1WI、肝胆期影像表现 62例肿瘤肝胆期强化呈不同的信号改变，低分化HCC病灶肝胆期无信号5例，低信号16例，中等信号1例，中分化HCC病灶肝胆期低信号3例，低-中等信号16例，稍高信号1例，高分化HCC病灶内夹杂不规则片状稍高信号15例，等信号3例，稍低信号2例。

2.3 MRI普美显增强病灶强化灰阶比值与病理分级关系 采用单因素方差分析不同分化程度之间的平扫期灰阶值、特异性期灰阶值、造影剂摄取程度，两组间比较采用LSD检验，发现高分化肿瘤的造影剂摄取程度显著高于中分化肿瘤、低分化肿瘤。本试验结果低分化组肝胆期强化程度为0.06±0.03，中分化组肝胆期强化程度0.10±0.06，高分化期强化程度为0.16±0.06（P＜0.05），三者之间均有显著性差异，并且高分化组＞中分化组＞低分化组，其中高分化组均值比中分化组高0.06，中分化组均值比低分化组高0.04，见表2、图1。

表2 肝胆期强化程度灰阶比值及病灶病理分化程度比较(−s)

表2 肝胆期强化程度灰阶比值及病灶病理分化程度比较(−s)

注： 与低分化肿瘤组比较,①P ＜ 0.05;与中分化肿瘤比较,②P ＜ 0.05

项目 低分化肿瘤（n=22） 中分化肿瘤（n=20） 高分化肿瘤（n=20） F P平扫期灰阶值 299.55±6.35 223.45±8.70� 202.40±8.77�� 1011.176 ＜0.001肝胆期灰阶值 318.50±10.35 249.25±13.76� 242.65±11.56� 264.280 ＜0.001强化程度程度灰阶比值 0.06±0.03 0.10±0.06� 0.16±0.06�� 25.866 ＜0.001

图1 普美显MRI典型影像

3 讨论

HCC是高度恶性的肿瘤，确诊方式目前依赖与穿刺及术后活检等有创的方式，根据WHO肝脏肿瘤分级标准，即依照肿瘤细胞异型程度、HE染色切片结果等，将HCC病理分为高、中、低3级，在现阶段的治疗仍是以手术切除、介入等为主，但预后不佳[5]，近几年越来越多的学者开始研究以影像检查来初步判断肿瘤病理分级，通过影像学诊断提高预测肿瘤病理分级能力，对指导临床治疗方案有重大意义。

目前对于HCC检查主要方法有超声、CT及磁共振成像，磁共振的软组织分辨率相对于CT更好，对于小肝癌的查出率更是高于CT，因此已经成为检查HCC的重要手段之一，并可以反映组织多参数信息，包括病灶内的脂肪化、坏死、出血、囊变等都有更好的显示，且没有电离辐射损伤及有创伤口，可观察肿瘤与周围胆管、血管的细微关系，为临床提供手术方针，本研究所使用扫描序列均为MRI基本序列，中小医院配备的一般机器就能完成，可行性较高。

HCC肝胆期强化灰阶比值代表病灶的强化程度[3]，从表2结果不难看出，不同分化程度的HCC病灶肝胆期强化灰阶比值存在明显的组间差异，肿瘤分化程度越高比值越大（P＜0.05），高分化组＞中分化组＞低分化组，也就是说，肿瘤分化程度越高，其病灶肝胆期强化程度灰阶比值越高，是呈正比关系的，从统计结果看，P值均＜0.05，存在明显差异，提示对病理分级有提示作用。

使用的MRI造影剂为钆塞酸二钠（普美显），相对于其他肝脏造影剂来说，普美显具有更高的特异性及更短的成像时间，以往需要近1 h才能达到造影剂最好效果，普美显可在0.5 h左右达到显影峰值。由于其特性及显著的成像效果，目前其他学者大多使用该造影剂判断其是否为HCC[6],少有人将其作为病理分级标准。

普美显为一种特异性细胞外造影对比剂，具有较高T1驰豫效能，由于其含有EOB基团[7]，由静脉注射之后，分布在细胞间隙，由肝细胞吸收，最后经胆道排泄，因此肝胆期强化程度主要与肝细胞功能有关，肝细胞功能越接近于正常，则表现出明显强化的高信号改变，相反，肝细胞功能明显受损，则无法或仅能少量摄取造影剂，成低信号或无信号改变。由于肿瘤处于不同阶段时，其肿瘤细胞异型不同，因此被造影剂吸收程度不一致，导致肿瘤的强化程度不同，当肿瘤处于较高分化时，其肿瘤异型性较低，部分细胞仍可摄取造影剂，因此在肝胆期有强化改变，而当肿瘤分化程度减低，细胞异型性增高，正常肝细胞的吞噬功能受损[8]，导致无法摄取或仅能较少摄取造影剂，因此强化程度也随之下降，在肝胆期上为低信号或者没有信号改变，与郭天畅等[9]结果一致。目前，亦有部分学者从肿瘤新生血管角度研究其强化表现，当分化越低的肿瘤（低分化），其供血血管越少[10]，肿瘤内部血管通透性下降[11]，致使强化减低，分化较好的肿瘤则反之。本研究结果表明，分化程度越高的HCC，其后灰阶比值越高，提示肿瘤强化程度越高，其结果与Tacher等[12]研究结果较为一致。

综上所述，MRI普美显增强T1WI及肝胆期强化程度与HCC病理分化程度存在相关性，灰阶比值越高，分化程度越高，可以一定程度上预测HCC病理分级，本研究缺陷在于其相关性报道较少，现有的相关研究结果中也存在争议，部分由于研究中纳入样本数目不多，因此，关于此项研究还需更多样本并做更为深入的研究，为无创性评价肿瘤分化程度提供新思路及方向。