张伟，张艳，王军，程越，迟荫东，徐瑶，孙晓宁

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032； 2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)被称为“心血管病的最后战场”，临床以呼吸困难、咳嗽、水肿、周围循环瘀血、胸闷痛、乏力为主要表现，病死率居高不下，严重危害人民健康，是医学界急需攻克的难题[1-3]。根据临床表现不同，可将其归属于中医学“胸痹”“心痛”“心水”等范畴。CHF是心病及肺或肺病损心导致心肺同病的过程，“心肺气虚，瘀水内阻”是其核心病机[4-6]。临床治疗该病时，应注重运用“心病治肺”理念，重视升补宗气、宣畅气机、泻肺逐水[7]。现将基于“心病治肺”理论诊治CHF的经验整理如下。

1 “心病治肺”理论溯源

心者，君主之官；肺者，相傅之官。肺脏具有辅助心脏行使君令的作用。心肺二脏位置毗邻、经络相通、气血相随，这是“心病治肺”的理论精髓[8-11]。

1.1 心肺位置毗邻心肺位于胸中，同居上焦，位置相邻，功能相关。《素问·痿论》曰：“肺者……为心之盖也。”心为五脏六腑之主，居两肺之间，膈膜之上。肺为华盖，覆心之上。宋代王怀隐《太平圣惠方》云：“夫肺居膈上，与心脏相近，心主于血，肺主于气，气血相随，循行表里。”心与肺的解剖位置毗邻奠定了心肺相关的基础，也为心病治肺提供了理论依据。

心肺经络相通，常被应用于临床，可通过针刺手太阴肺经以达到治疗心病或心肺病变的目的。《灵枢·杂病》记载：“心痛，但短气不足息，刺手太阴。”心与肺二脏生理上息息相关，通过经络相互传达信息。因此，心与肺经络相通奠定了心肺相关的基础。

1.3 心肺气血相随宋代王怀隐《太平圣惠方》曰：“夫肺居隔上，与心脏相近，心主于血，肺主于气，气血相随，循行表里。”指出心肺位置毗邻、气血相随。杨士灜曰：“气血相随而不相离也”。《医门法律》指出：“心为阳，父也。肺为阴，母也。心主血，肺主气，其营卫于周身，非父母而何？”心主一身之血，肺主一身之气，故气血是心肺相关的基本组成部分。血液在脉中正常运行赖肺气之推动，心肺二脏一气一血，相互依存，血脉相通、气血相随。正如《难经·本义》云：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互用，自然之理也”。《难经集注·三十二难》曰：“心主血，血为营，肺主气，气为卫。血流据气，气动依血，血气相依而行。”

盖心肺同居上焦，肺主呼吸之气，可生成宗气，调节人体气的升降出入。“宗气贯心脉而行气血”，故宗气的温煦和推动有助于血液循环而贯通百脉，推动心脏搏动、调节心率和心脏功能的正常发挥。清代张锡纯《医学衷中参西录》谓：“心机之跳动，亦为大气所司也。今因大气下陷而失其所司，是以不惟肺受其病，心机之跳动亦受其病，而脉遂迟也。”肺气足则宗气足，心气充沛则心主血脉功能正常，故气血畅通，身体健壮。若肺病则宗气不足，必致血瘀，损伤心气。

肺主宣发肃降。气道通畅，气血津液得以布散周身。肺气之宣降使气血津液上行下达，向上滋养全身脏腑组织，向下输送无用的水液至肾与膀胱，生成尿液，排出体外，以通利水道，肃清邪气，使水湿无以停留。若肺失宣降，水饮射肺则发咳嗽、喘促，水肿泛溢肌肤则发为尿少、水肿等症。

肺朝百脉、主治节。全身血液都由经脉聚于肺，实现气体交换后再次输布到全身，以营养周身。清代周学海《脉简补义·卷下》曰：“百脉皆由肺以聚于心，由心以达四肢百骸。”血液运行与心肺关系密切，肺气调畅，则百脉畅达、气血调和。

心肺气血相随是心肺同治的核心内容。心血与肺气相互依存，则心肺相安、气血调和。因此，心肺功能正常是维持人体气血运行、脉道畅通的根本保证。

2 “心病治肺”与CHF的病理联系

现代医家多认为CHF为虚中夹实之证，“心肺气虚、瘀水内停”是其核心病机。心肺之疾，相互影响。肺虚则宗气虚，百脉皆瘀，肺失宣降则水瘀胶结，闭阻脉络，心力衰竭乃发。肺的功能正常与否，在心力衰竭的发生发展过程中起着重要的作用。

2.1 肺虚则宗气虚肺主气，肺气不足则宗气不足甚或下陷，无力鼓动则心悸，无力助心行血，则心主血脉功能失常。正如《灵枢·刺节真邪》所言：“宗气不下，则脉中之血，凝而留止”。宗气不足导致血流瘀滞，瘀血自生，阻于脉络，发为心力衰竭，临床可表现为胸闷气短，呼吸困难，口唇瘀紫等。

2.2 肺失宣降则水瘀胶结《素问·至真要大论》言：“诸气膹郁，皆属于肺”。肺主宣发肃降，若肺气不足，失于宣发肃降，使水液代谢失常，临床也可表现出呼吸不畅、咳嗽咳痰、气喘、短气等症状。肺失宣降则通调失司，水液输布失常，水湿泛溢、水阻经脉、络脉不通、血流不畅，瘀血产生，水瘀交结；血不利则为水，瘀水痹阻心脉，可导致心力衰竭发生或病情加重。

2.3 肺虚则百脉皆瘀肺朝百脉。“朝”是“朝见、朝会”之义，肺受百脉朝会，同时周身血液都经过百脉流向肺，即血液运行赖肺主气与肺主宣降而循行全身。肺的功能失常，则百脉不利，不能朝会，气血失和、百脉皆瘀、血滞经络，则引起心力衰竭发生或使病情加重，相当于现代医学所说的肺循环瘀血。

总之，心肺生理病理相互影响，肺脏“主气、宣发肃降、朝百脉、主行水”的功能失常，是CHF发生发展的关键，临证时应注重调肺以治心。

3 “心病治肺”理论与CHF的现代医学研究

心为君主之官，肺为相傅之官，心肺二脏，一君一臣，一主一辅，心肺相安，则气血调和，心脉畅达。若心肺功能失常、瘀水内阻，长此以往，CHF乃发。因此，临床上通过调理肺脏功能，可显著改善患者症状。现代医学研究显示，CHF存在肺脏液体转运的异常，其机理是左心房压力上升导致肺毛细血管楔压超过25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，会引起血管内液体渗出到肺间质中，长此以往，超出淋巴回流能力，形成慢性肺水肿，引起血管活性物质释放紊乱、功能障碍等，导致肺血管结构重建，进一步加重CHF的症状[12-14]。CHF患者肺脏往往受累，有些患者可出现肺瘀血、肺水肿症状，调理肺脏是治疗CHF的关键，即“心病治肺”。韩安邦等[15]进行相关研究表明，水通道蛋白1(AQP1)是位于毛细血管内皮细胞上的、参与肺转运的关键水通道蛋白。益气活血中药可通过调控肺组织AQP1表达，减轻CHF所致肺水肿，改善肺主宣降、行水的功能，起到治疗心力衰竭的作用。从中医角度分析，CHF是心肺同病的过程，以“心肺气虚，瘀水内阻”为核心病机，瘀水停聚于心室内壁或心肌细胞，可引起心肌纤维化，导致心室重构。心室重构是CHF的主要病理生理机制。吴锦波等[16]以肺为切入点，以泻肺利水中药治疗CHF大鼠。研究表明，泻肺利水中药可降低基质金属蛋白酶9、基质金属蛋白酶2、基质金属蛋白酶组织抑制因子-2和基质金属蛋白酶组织抑制因子-1的表达水平，改善心肌纤维化，减缓左室重构，起到治疗CHF、改善心功能的作用。

4 基于“心病治肺”理论治疗CHF

基于“心病治肺”理论可知，肺的功能失常，可引起“宗气虚、血瘀、水停”等主要证候，导致水瘀交结、闭阻心脉，逐渐形成CHF。因此，“心肺气虚，瘀水内阻”是CHF的病机核心。气为血之帅，血为气之母，在治疗过程中要注重活血与益气同用，使补气而不壅中、攻伐而不伤正，破中有补、补中有行。《灵枢·病传》曰：“大气入脏奈何……病先发于心，一日而之肺”，“损其心者，调其营卫”。临证治疗CHF时，必须将治肺贯穿于治疗的始终[17]。通过“升补宗气，运化水瘀”恢复肺主气功能；通过“泻肺逐水，去宛陈莝，以利顽疾”使水邪有出路；通过“宣肺平喘，以畅气机，通血脉”畅通气血，以恢复心主血脉的功能。

4.1 升补宗气，运化水瘀肺气虚则宗气不足，周身之气亏虚，无力助心行血，脉滞成瘀，血不利则为水，水瘀胶结，形成恶性循环。“欲开肺气，必先补气”。《金匮要略·水气病脉证并治》指出：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，强调了恢复宗气对治疗水气病的意义。宗气亏虚，则气血失调、瘀血内阻，“血不利则为水”，瘀水停滞，心力衰竭乃发。故补肺气而令宗气足，以助血运，使心气顺、心脉通、水瘀化。CHF以宗气亏虚为本虚，水停、血瘀为标实。其主要症状为气短，甚则上下气不能续接，同时患者伴有喘促、咯粉红色泡沫样痰、严重者端坐呼吸等，多见结代脉。常规平喘之法取效甚难，治疗当升补宗气、运化水瘀，可采用升陷汤加减治疗。

4.2 泻肺逐水，去宛陈莝，以利顽疾瘀水内停为CHF的核心病机。若肺失宣降、水道失调，水液输布失常，水湿内阻，致瘀血产生、瘀水夹杂、瘀阻津停，阻碍气化功能，水津不能四布、五经不能并行，气不得养，加重心气虚；或因肺气郁闭，进一步加重水瘀胶结，痹阻心脉，心力衰竭乃发；或心力衰竭日久，正气耗伤，气虚则水湿不化，停聚上焦，导致肺失清肃、水津不布、水阻络脉、经络不通，必留血成瘀，日久耗伤心肺之气，导致心肺同病。气虚则瘀血内停，血不利则为水，瘀水胶结，致心力衰竭进一步恶化。故水饮、血瘀等有形之邪是CHF的病机关键，治疗心力衰竭当应用泻肺之品，使气化得通，顽疾得解。“去宛陈莝”是《黄帝内经》中治疗水肿的方法，应用化瘀利水法治疗心力衰竭，则瘀血得化、水肿得消。临床CHF患者若以咳嗽咳痰、气短喘促、喘不得卧、双下肢水肿或腹水为主，舌紫暗，苔腻，当应用强心通脉方[18]，以泻肺逐水、去宛陈莝，方中主要组成为人参、黄芪、葶苈子等。

4.3 宣肺平喘，以畅气机，通血脉CHF患者水瘀停聚肺内，致使肺气进一步亏虚，易感受外邪，而致表里同病、内外相引、缠绵难愈，唯气化乃行。气机调理乃心肺康复之本，疏利肺气，宣散外邪，宣肺肃肺以恢复肺主气之功能。肺经药物辛散畅达、疏通宣泄，助涤除水瘀，可选用葶苈大枣泻肺汤配枳壳、厚朴加减[19]。

此外，利水药耗气伤阴，故应加用益气养阴之品，可选党参、黄芪、麦冬、玄参等。中医讲究整体观念、辨证论治，在临床治疗过程中应注重个体化治疗。伴心阳虚衰、心中悸动难安者，可加龙骨、牡蛎、桂枝、甘草等温阳定悸之品；伴脾胃虚弱、胃脘部不适、纳差、乏力者，加用枳壳、厚朴、党参、白术、山楂、炒麦芽、神曲等调脾胃、畅气机；伴痰浊者，可加陈皮、半夏、苏子、竹茹、苍术、茯苓等宣肺平喘、化痰泄浊；伴入睡困难、夜间易醒者，可加入合欢皮、龙骨、牡蛎、首乌藤等解郁安神或重镇安神；伴肾虚、腰膝酸软者，可加用山茱萸、菟丝子、熟地黄补肾益精；若心力衰竭咳喘明显、水肿严重者，可加大利水之效，以桑白皮辛散苦泻、开泄肺气、通利水道，使肺得清肃，并加葶苈子配合杏仁同用，二药一宣一降、疏利肺气、调畅气机、止咳平喘。

5 小结

综上，临床治疗CHF重在治肺，治肺理念需贯穿CHF治疗的始终。通过“升补宗气，运化水瘀”恢复肺主气功能；“泻肺逐水，去宛陈莝，以利顽疾”使水邪有出路；“宣肺平喘，以畅气机，通血脉”畅通气血，恢复心主血脉的功能。临证诊治疾病时，应把握核心病机，准确地判断心力衰竭证型，中西互参，以期选择最为恰当的临床诊治方案[20]。应注重整体观念，灵活辨证施治，同时兼顾他证。基于“心病治肺”理论治疗CHF临床疗效显著，但尚缺少功能定位、物质基础、效应靶点等指标，将之定位化、定性化、定量化，并结合基因组学、蛋白质组学而进行相关探索，同时开展多中心、大样本、随机、双盲的临床疗效评价研究是今后的方向，以期提供科学、客观、国际认可的证据，从而指导慢性CHF的临床防治。