张含，刘云霞

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

营卫内连脏腑，外合皮毛，为人体御邪抗邪的第一道防线，既是邪之入路，亦当是邪之出路。《黄帝内经》明示：“善治者治皮毛。”由此衍生出各种治皮之针具及针刺之法。先贤主张诸症当先解表，开门逐寇。喻昌创逆流挽舟法，在《医门法律·痢疾门》谓：“失于表者，外邪但从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外[1]。”看似平淡至极，实属大道至简。纵览古籍，治“皮”之法之所以能受诸多医家推崇以及广泛运用，权当其独特的治疗效果。通过皮毛见微知著，触类旁通，不仅可以司外揣内指导临床之诊断，同时基于诊疗一体理念亦可指导相应治疗，在针灸临证中具有重要意义。

1 皮部理论

《素问·皮部论》言：“凡十二经络脉者，皮之部也。”说明皮部并非孤立存在，而是十二经脉之气反映于体表皮肤的部分。《素问·皮部论》言：“欲知皮部，以经脉为纪者，诸经皆然。”由此可见，皮部的划分是以经脉循行为依据。人体有十二正经，故十二皮部是所在经脉在皮肤表面的反应区和该经濡养的皮肤区域。其分布区域，是以十二经脉在体表的循行分布范围为依据的。皮部位居人体最表，通过十二经脉与内在的脏腑相沟通。一方面，病之于内，形之于外，体内脏腑病变可以通过经络的桥梁作用反映到体表部位。通过皮部，可以司外揣内以探内在经脉及脏腑之究竟。另一方面，皮肤作为机体最大的器官，不仅可以反映所属经络、脏腑的病证，同时也是外邪侵犯人体的第一道关口，起着抵御外邪的屏障作用。皮部理论充分体现了中医脏腑与经络的整体观念。

《素问·皮部论》言：“是故百病之始生也，必先于皮毛……皮者脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”中医学认为，人是一个有机整体，皮—肉—脉—筋—骨—脏腑是人体最基本的层次结构，故在《黄帝内经》的这一理念中，皮部是病邪入侵人体的第一道防线，由皮—肉—脉—筋—骨—脏腑逐层深入。如果在病邪侵入皮部这一层面上及时进行干预和治疗，机体便很快康复，一旦这一卫外之藩篱遭到破坏，病邪便会顺势而入，由浅入深，顺着经脉入侵脏腑而为病。因此，治疗的重点便体现在防治与截断疾病的传变上。孙思邈提出：“上工治未病，中工治欲病，下工治已病。”无论是未病先防还是既病防变，都可从“皮”论治，使病邪由“皮”而解。

2 刺皮针法

时至今日，浅刺法得到了进一步的发展。近代的保健针(梅花针)疗法[3]，是由镵针发展而来。《灵枢·官针》云：“病在皮肤无常处者，取镵针于病所。”《灵枢·九针十二原》曰：“镵针者，头大末锐，去泻阳气。”通过刺激皮部，达到祛邪治病的目的，现临床已广泛运用于皮肤病等肌表诸症、筋骨关节等痹症以及各种慢性内伤杂症，疗效确切[4]。现在运用广泛的浮针疗法，其理论之一也是源自皮部理论。通过刺激皮部，调整相应经络和脏腑的功能，促使气血运行通常，达到“通则不痛”，故在痛证的治疗上有着极大的优势，现已逐渐运用于其他系统的非疼痛性疾病[5-6]。类似针法还包括皮内针、拔罐与刮痧等，其作用部位皆在皮部[7-9]。这些都极大地丰富了皮部针法在临床中的运用。这种理念不仅体现在针灸上。《伤寒论》中张仲景在太阳病篇大费笔墨，足以看出其重要性[10]。太阳为六经之首，主表主开，统摄全身之阳气，同时又是疾病出入的重要途径，一则向愈，一则传里。伤寒六淫之邪，首犯皮毛，太阳经首当其冲。张仲景用麻桂发汗以祛在表之邪气，调和营卫阴阳。《素问·阴阳应象大论》言：“其在皮者，汗而发之。”开门逐盗，抗敌于城外，则可太平。不由可叹，无论施针用药，只要理通，则法自随也。

3 浅刺之理

从中医学的角度而言，《黄帝内经》中的皮部理论，究其根本，其产生的针刺效应当属刺卫之功[11-12]。何以知之？营卫之气皆由水谷之精微化生而成，其中营属阴，卫属阳；营行脉中，卫行脉外。《灵枢·邪客》所言：“卫气者，出其悍气之慓急，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。”浅刺之理，刺皮无伤肉，刺卫而无伤营。卫气散布于体表，浅刺皮部，最能激发人体卫气。《灵枢·邪客》又言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气清灵善动，通过浅刺皮部，调动人体的卫阳之气，使其快速地聚集到邪气侵入之处，奋起抗邪，从而快速地产生针刺效应，更有效地治疗疾病。不仅如此，《素问·皮部论》言：“凡十二经络脉者，皮之部也。”皮部是十二经脉之气反映于体表的部位，也是络脉之气散布于皮肤之处。因此，它无时无刻不通过经脉的桥梁作用传递着体内脏腑的信息，五脏六腑的病变也会反映在体表部位。更有谓脏者，“藏”也。藏于内而象于外。通过皮部见微知著，触类旁通，可以起到类似杠杆的作用原理，不仅可以治疗体表及经络相关病，甚至可以通过经络系统对脏腑进行调节，所以对内脏系统也会有一定的功效[13-14]。恰如张介宾《类经》言：“皮毛尚浅，用力少而成功易也。”

从现代医学角度而言，皮肤是人体最大的感受器，上面分布着大量的神经末梢，它的功能就类似于中医的卫气。人体的解剖结构显示，神经-体液-免疫调节网络在皮层分布最为密集，至皮层以下，其分布密集程度骤减。通过浅刺皮部，就可以达到所需的刺激量，引起皮肤感受器的兴奋，神经-体液-内分泌通路被激活，进而通过神经反射将刺激信号传入中枢神经系统，对机体各部功能产生协调作用，改善机体内环境稳态，从而增强机体的抗病能力[15-17]。再者，在皮肤一些部位上分布着大量的交感神经纤维，针刺时引起神经反射，进而引起远隔部位及内脏的释放效应。不仅如此，皮肤细胞可分泌下丘脑-垂体-肾上腺轴。下丘脑-垂体-肾上腺轴参与对消化、循环、免疫等多个系统的调节。因此，即便是体表微小的刺激也可以产生内脏效应，从而调整内脏机能，达到治疗疾病的目的[18]。

4 “善治者治皮毛”

人身这一整体，精细周密，五脏六腑、皮肉脉筋骨紧密相连，气血周流如环无端，权当经络通达表里，贯穿上下之功。《灵枢·海论》言：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”中医学认为，人体是以五脏为中心，通过经络系统将六腑、奇恒之腑、五官九窍、四肢百骸联系在一起。概括而言，经络系统是以经脉和络脉为主体，由十二经脉、奇经八脉、十二经别、十五络脉、十二经筋、十二皮部共同组成。不难看出，经络系统是一个多层次的诊疗体系[19]。《素问·缪刺论》言：“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤，此邪之从皮毛而入。”同样，《素问·刺要论》言：“病有在毫毛腠理者，有在皮肤者，有在肌肉者，有在脉者，有在筋者，有在骨者，有在髓者。”可以看出，经络系统由外到内构成皮—肉—脉—筋—骨—脏腑这几个不同层次，同时也反映了病理状态下邪气入侵人体的顺序及传变规律。《扁鹊见蔡桓公》记载：“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈之何。今在骨髓，臣是以无请也。”同样涵盖了病位观念。

对于多层次的经络体系而言，邪气所侵犯的层次不同，针刺涉及的病位深浅也就不同。《素问·阴阳应象大论》指出：“贼风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛。其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生矣。”由此可以看出“治皮毛”的重要意义。当然，“治皮毛”的意义不仅于此，它强调了在疾病早期治疗的重要意义。病之始生浅，易治也；久而深入，则难治。同时根据疾病传变规律见微知著，弭患于未萌[20]。后世医家对这一理论进行发挥，突出了未病先防和既病防变的治疗思想。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”突出了早期诊治的重要性。叶天士的卫气营血辨证，有“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也；到气才宜清气；乍入营分，犹可透热转气”之议。利用透热转气之品，先证而治，防止病邪进一步内陷。然而这种类型的思维模式，并非中医所独有。中医深深根植于中国传统文化，是中国传统文化的缩影。《道德经》言：“万物之始，大道至简，衍化至繁。”《韩非子·喻老》言：“有形之类，大必起于小；行久之物，族必起于少，故天下之难事必作于易，天下之大事必作于细。”此处讲的与中医的“善治者治皮毛”“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”有异曲同工之妙。所谓大道至简，治皮毛之法，用力虽少而易效也。

5 结语

综上，“善治者治皮毛”是在中医整体观念指导下形成的一种治疗理念，更是基于《黄帝内经》经络病位观以及中医独有的未病先防、既病防变的治未病思想。皮部虽在机体的最表层，但是通过经脉与脏腑相连。治皮之理、浅刺之法，其意皆在激发循行于体表皮肤的卫阳之气，进而通过皮部—经络—脏腑这一信息传输通道，达到疏通经络、调节脏腑、平衡阴阳之效。时至今日，从“皮”论治已衍生出多种针法，如梅花针、浮针、皮内针等多种特色疗法，在临床上的运用日渐广泛。除了通过“在皮守皮”治疗邪气尚在皮毛的疾病，在一些慢性病、内伤杂病的治疗上，更是发挥着重要作用[21-22]。