汪晓玲, 万代红, 张华峻

(湖北省黄石市鄂东医疗集团中心医院手术室, 湖北 黄石 435000)

手术室火灾指手术部(室)内发生的火灾, 常见原因有人员的不安全行为、 物品的不安全状态及设备故障等[1]。 虽然手术室火灾被视为可预防的医疗错误, 但来自美国的数据估计, 每年仍有20～650 次的手术室火灾发生。 2002 年在美国华盛顿特区医院, 一名71 岁的女性患者在接受气管切开手术过程中, 电外科设备引燃了残留的乙醇消毒液, 造成患者面颈部、 肩部和上呼吸道不同程度烧伤, 并引发感染和肾衰竭, 经历2年极度痛苦的辗转治疗后去世[2]。 我国近年来手术室也频繁发生火灾, 造成人员伤亡及财物的重大损失。

火灾发生需要三要素: 氧气、 起火源、 易燃物。 由于手术麻醉场所因工作需要会储备大量易燃易爆物品, 分布大量氧气管道, 手术中使用大量高能量产热电外科设备, 是医院极易造成火灾的重点区域, 一旦发生易造成不可想象的灾难性后果[3]。 不仅会导致人员伤亡和设备毁损, 甚至会继发更大的火灾和爆炸。

1 现状

我院是一家集医疗、 教学、 科研、 培训和预防为一体的区域性公立综合性三级甲等医院。 现有手术间24间, 其中2003年建成手术间12间, 2011年后扩建手术间12间。 月完成手术约2400台, 三、 四类手术占比64.32%, 科室有大功率电外科设备30余台, 由于手术室使用年限较久, 每天手术70～100台, 科内流动患者和手术团队成员近400人次, 手术中使用大量的高功率电外科设备, 火灾隐患逐年增加。 2015年开始逐步加强手术室火灾预防性安全管理, 取得一定管理效果。

2 火灾预防性安全管理措施

2.1 认真落实消防知识培训

员工培训在火灾预防性安全管理中具有重要的地位。 新员工入职培训时需接受医院消防知识培训; 在分配岗位后, 必须接受科室消防通道、 消防器具、 氧气管道及电路开关分布、 科室使用危害物质、 工作流程中火灾高风险因素等相关知识培训。 在职员工每年要开展1～2次消防预案演练和理论培训, 并了解自己工作时在消防安全突发事件全院应急计划中承担的职责。 消防知识培训不仅要手术医生、 麻醉医生、 手术室护士参加, 也要涵盖安保人员和保洁人员。

2.2 术前使用火灾风险评估表

手术室火灾是可预防的高风险事件。 目前已有各种火灾风险评估及火灾安全和预防工具可用, 来帮助手术团队在围手术期降低手术火灾风险。

我们在手术安全核查表的time out核查中加入火灾风险评估表(表1), 通过巡回护士术前按照清单逐项核查, 评估每台手术中火灾风险, 并将火灾风险及时传达给整个手术团队, 提醒手术团队成员注意各项操作, 通过及时信息干预、 对火灾风险及时给与预防措施来降低术中发生火灾的可能性。

表1 术前火灾风险评估表

当评分>1分时, 手术团队要核对“火三角”(起火源、 氧化剂、 易燃物), 包括口头确认氧气百分比, 确保采用适当的阻隔技术来减少手术巾下的氧浓度(如封孔、 切口保护膜等); 在使用电外科设备时, 尽可能设置较低功率; 保护起火源(如电刀不用时将电刀置于保护套内)。 使用时尽可能将外科电设备远离氧气; 评估有足够的时间可以让75%乙醇彻底挥发(至少3 min); 鼓励在全麻插管患者软腭处围绕气管导管填塞使用湿纱布, 帮助延缓氧气渗漏; 确保器械台上有一盆无菌生理盐水或冲洗器可用于灭火。 麻醉医生确保在口腔内进行操作过程中, 准备大量的生理盐水; 记录氧浓度和流量; 使用电外科设备或激光时, 对氧气进行管理, 最初氧浓度控制为30%, 氧流量1～2 L/min; 当使用除颤器电极板时选用水溶性润滑剂等防范措施。

2.3 加强火源、 易燃易爆物品管理

2.3.1 易燃气体管理

2.3.1.1 标识清晰 管理各种气体瓶时使用颜色区分法, 氧气瓶使用蓝色、 二氧化碳瓶使用灰色、 氮气瓶使用黑色, 瓶身用醒目字体注明气体类型和储存要求, 有效避免使用错误的发生。

2.3.1.2 警惕手术部位与易燃易爆气体发生火灾的相关性 根据美国紧急医疗研究所(Emergency Care Research Institute, ECRI)估计, 约70%的手术火灾发生在患者身上, 其中44%涉及头部、 颈部和胸部上段[4]。 约74%手术中失火事件是在手术室的富氧环境下发生, 手术中应避免局部腔隙高氧浓度的形成, 对需要面罩吸氧者, 给予低流量以维持血氧饱和度在可接受范围内即可[5]。 术中使用电外科设备, 靠近患者给氧部位时一定要慎重。 严禁在气管插管或喉罩给氧状态下使用电外科设备切开气管。

2.3.1.3 易燃气体不仅来源于外部, 也来源于人体自体产生 肠道内的细菌合成的气体, 如甲烷、 硫化氢、 吲哚和粪臭素都属于易燃气体, 其中甲烷主要是由甲烷短杆菌产生, 而甲烷与氢气均为爆炸性气体, 在适宜的条件下, 发生爆炸现象是可想而知的。 因此, 开腹手术要慎用电刀, 尤其是怀疑有肠道损伤存在时[6]。 手术中严禁使用电外科设备切开肠道, 对无法行肠道准备的空腔脏器手术, 事先应探明空腔脏器内存留气体情况, 先行排气减压, 再应用高频电刀切开, 或是直接应用手术刀切开, 以避免类似烧伤事件发生[7]。

2.3.2 易燃易爆物品管理 易燃、 易爆物在储存和使用不当时极易造成火灾, 如甲醛、 无水乙醇、 75%乙醇、 过氧乙酸、 双氧水等。 易燃易爆的物品要置于专业的不锈钢防爆箱内, 要有明显标识, 专人加锁管理。 尽量减少易燃易爆物的储存基数, 做好出入库登记, 定期巡查科室易燃易爆物资管理情况。 注意易燃物要和强氧化物分开储存, 避免火灾时2种物质混合, 增加燃烧或者爆炸危险性。

2.3.3 可能形成火源的设备管理 长期使用, 负荷过重造成老化的手术设备电源线、 手术间电缆, 使用功率不匹配的电源线, 均可引起发热、 短路、 电火花, 在遇到富氧环境或易燃易爆物都会引发火灾[8]。 连接设备与电源插头的电线可能因踩踏或其他设备碾压而损坏。 反复弯曲和消毒可能损坏电线, 导致电流弧跨越断裂, 使覆盖电线的外壳产生小孔; 由于电线仍可正常使用, 故这种损坏难以发现。 如损坏不易发现, 可能将电线清洁后重新使用, 工作人员也不会意识到这种情况的风险。 大功率外科手术设备使用低功率电源线、 插座均可引起短路和电火花而引发火灾(图1)。

图1 使用功率不匹配而损坏的电刀电源线

设备使用过程中, 注意一些发光、 发热设备管理, 如电外科设备、 冷光源、 加温设备、 动力系统等。 腹腔镜使用冷光源系统, 开启时的导光束光线聚焦在置于手术区域的棉质材料(如腹部手术巾)或纸质手术巾上时, 也会造成热量聚焦, 导致局部燃烧、 患者灼伤(图2)。 动力设备使用时注意随时降温处理, 避免和易燃易爆物品接触。 妥善管理所有热源, 电刀入套, 激光器待机, 不使用时将脚踏板移至1 m以外, 防止误操作。

图2 手术敷料被冷光源烧灼痕迹

2.3.4 科室控烟管理及火种管理 手术室一般情况下不可使用明火, 严格禁止在手术室吸烟。 院感物表采样必须使用75%乙醇灯, 使用时将乙醇灯置于弯盘内使用, 防止正在燃烧的乙醇灯意外倾覆或破裂造成乙醇泼洒引起火灾。

2.4 消防设施管理

对手术室灭火设备、 安全疏散设施、 自动灭火系统、 火灾自动报警系统、 防火门要由专人定期检查和测试, 确保设施设备处于良好的备用状态。 手术室洁净空调系统运行状态下会影响火灾探测器, 从而导致火灾自动报警系统不能有效报警。 建造空气调节作用保持正压高速气流场所的医疗洁净手术室, 宜选择高灵敏型吸气式感烟火灾探测器[9]。

2.5 环境温湿度管理

由于手术室使用的一次性手术辅料和洗手衣含化纤成分较高, 如果室内湿度过低, 工作时摩擦极易造成静电。 当静电放电火花能量达到爆炸混合物的最小点能量就会引发火灾和爆炸。 秋冬季节应该确保手术室内湿度在50%～60%之间。

2.6 火灾预案管理

应急预案的实施能够加强医务人员的消防意识, 只有火灾发生时, 每个人都明确了自己的职责, 每个单元有序地进行, 减少大量的讨论时间, 才能保证消防人员救援的顺利进行[10]。

2.6.1 每年落实1～2次预案演练 持续火灾预案理论教育和模拟各种火灾场景预案演练, 有助于手术团队成员有效应对各种工作状态、 各种火灾紧急情况下的反应, 减少火灾带来的损失。 手术室火灾应急预案演练应联合多部门定期完成, 主要包括手术室、 麻醉科、 临床科室、 保卫科、 后勤部门等。

2.6.2 及时制定和定期修改火灾预案和流程图 火灾预案演练中流程图可以比较直观地分解预案步骤, 突出流程重点和人员分工。 手术室常见火情主要有患者气道着火, 多见于全麻插管下使用电刀剖开气管造成(图3); 患者身体部位着火, 多见于使用酒精消毒皮肤, 手术使用电刀、 冷光源、 激光等高功率电外科设备的手术(图4); 手术室环境火灾, 多见于电器使用或火源管理不当造成(图5)。

2.7 鼓励火灾不良事件上报

海恩法则指出: 每一起严重事故背后, 必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 及时发现隐患、 尽早干预才能降低风险。 建立并完善隐患及事故的上报和登记系统, 是改进围手术期患者安全的重要手段[11]。 我们鼓励员工积极上报火灾相关不良事件, 对火灾隐患及时组织多部门调查和干预, 使手术室发生火灾的风险降低到最小。

图3 患者气道着火预案流程图

图4 患者身体部位着火预案流程图

图5 手术室环境火灾预案处理流程图

3 结果

3.1 火灾相关不良事件上报数量逐年上升

火灾相关不良事件上报数量逐年上升, 体现了手术室人员火灾防范和安全意识的增强, 在工作中关注火灾隐患, 能够及时发现和上报(表2), 安全文化意识不断上升; 也提醒医院管理者, 随着手术室使用年限与手术火灾隐患发生形成正比, 应逐步加强对手术室水、 电、 气基础设施的维护工作(表3)。

3.2 发生火灾后能得到快速有效地处理, 避免发生难以控制的火情

2019年, 发生2例因麻醉机和空调设备静电火花遇到氧气引燃易燃物事件, 手术团队及时使用灭火设施设备, 按照预案训练流程妥善处置患者及家属, 并及时上报不良事件。 相关管理部门及时对事件进行分析和改进, 对设施设备进行检修和排查, 排查出多处隐患并及时整改, 保证工作环境、 设施设备使用的安全。

表2 2016～2019年手术室火灾隐患不良事件上报例数汇总表

表3 2019年手术室火灾隐患原因分析表

3.3 火灾消防演练后及时分析整改, 人员对手术室火灾预防意识不断增强

在火灾预案演练中, 可以采取日间手术量较大时发生火灾、 夜间值班期间发生火灾多种工作情景进行培训; 通过情景演练过程中手术团队之间相互配合、 灭火流程落实和灭火设备的使用, 可以找到火灾预案中流程设计、 消防设备管理、 人员消防培训中的不足(表4)。 员工通过火灾演练不仅学到消防知识, 也增强了主动参与科室管理的意识。 例如在演练中经常出现火灾救援、 报警等职责分工和预案流程不清楚, 讨论后依据工作职责进行分工, 编制了火灾消防自卫编组图(图6), 张贴在手术室医务人员通道走廊, 及时宣传, 让每一位手术人员都及时知晓发生火灾时自己的任务和职责。

表4 2016～2019年火灾演练错误原因种类分析表

图6 麻醉科、 手术室消防自卫编组图

4 讨论

手术室是工作中使用电气设备多、 易燃易爆物资储备多、 人员交叉流动性大的火灾发生重点控制场所。 2003年, 美国特拉华州纽瓦克市的克里斯蒂娜医院在8个月内连续发生两起手术火灾, 分别造成患者的面部、 颈部和胸部Ⅱ度、 Ⅲ度烧伤。 从2004年开始, 该医院全面引入了手术室消防安全检查表, 严格落实预防措施, 至今再未发生手术火灾, 成为美国防范手术火灾的标杆。 所以通过有效的火灾风险管理是可以减少火灾发生或降低火灾带来的伤害和损失[12]。 据美国应急医疗机构和患者安全机构的报告, 通过联合委员会、 美国麻醉医师学会、 AORN等组织一起推动手术室消防安全工作, 2004～2011年, 每100 000例患者中的火灾数量由0.90起降至0.33起。

手术室火灾的预防性安全管理, 需要手术团队和管理团队团结协作。 (1)要严格落实各项设备操作流程和消防管理制度; (2)要加强人员培训, 对工作流程、 应急预案、 消防器材使用等建立持续的培训考核体系; (3)鼓励对已发生火灾和未遂火灾隐患的相关因素进行准确报告的安全文化。 手术室中的火灾隐患一直存在, 从既往手术室火灾事故和隐患中吸取教训, 并及时采取有力预防措施, 手术室员工、 科室领导、 医院管理部门、 质量改善部门重视对火灾原因和隐患根本原因的分析, 及时对操作流程和消防安全措施进行改进, 才能未雨绸缪, 降低火灾发生的风险。