孙绕, 王硕, 周志强, 罗爱林, 李世勇

(华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科, 湖北 武汉 430030)

初级生命支持(basic life support, BLS)是医护人员需要掌握的基本急救技能, 快速有效的BLS是抢救患者生命的关键。 鉴于急诊重症患者病情的急迫性, BLS的训练均在模拟人上进行。 加强模拟培训可以提高医护人员面对真实场景的应对能力, 从而提高患者的急救成功率[1-3], 而如何提高医护人员的培训效果也显得十分重要。

微格教学也称微型教学, 它于1963年产生于美国斯坦福大学, 是一种以现代教育理论为基础, 利用先进的媒体信息技术, 依据反馈原理和教学评价理论来进行教学的系统方法[4]。 微格教学的重要特点是可以对学生的操作练习进行摄录并回放, 从而形成及时反馈, 让学生能够直接体会自身细节的不足并进行纠错。 该方法最先主要用于教师教学技能的培训[5], 但鉴于其在技能培训中的显著优势, 微格教学也在师资培训领域外得到了越来越多的使用[4, 6]。 目前也有多项研究表明微格教学可以提高BLS培训的效果[7-10], 但也有研究显示微格教学在心肺复苏培训中并无显著优势[11-12], 目前结论尚不一致。 因此, 本研究对微格教学在医护人员BLS技能培训中的应用效果进行Meta分析, 以期得出稳定结论并为教学培训提供参考。

1 材料和方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准: (1)研究类型为随机对照试验(RCT); (2)研究对象, 包括在读的医学相关专业学生、 住院医师规范化培训医师和在职医生护士; (3)研究分组， 微格教学对比传统教学进行BLS培训; (4)结局指标包含以下至少一项, 操作考试成绩、 理论考试成绩和教学满意度。 排除标准: (1)群随机对照试验; (2)未与传统教学进行对比的文献; (3)无法提取数据的文献; (4)重复发表文献。

1.2 文献检索

计算机检索中国知网、 万方数据库、 中国生物医学文献数据库、 中国科技期刊全文数据库以及PubMed、 EMBASE、 Cochrane图书馆等。 中文检索词包括: 微格、 视频反馈、 初级生命支持、 心肺复苏、 电除颤、 急救等。 英文检索词包括: microteaching、 basic life support、 cardio-pulmonary resuscitation、 CPR、 defibrillation等。 检索时间从建库至2020年9月。 补充查找纳入文献的参考文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者按照纳入排除标准对检索到的文献独立进行筛选, 意见不一致时与第3名研究者讨论解决。 对符合纳入标准的研究, 由2名研究者根据提前制定的资料提取表提取以下信息: 作者、 发表时间、 样本量、 培训对象、 培训项目、 培训周期、 结局指标等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评估

采用Cochrane系统评价员手册5.1.0版偏倚风险评估工具[13], 2名研究者分别评价纳入研究的偏倚风险, 其内容包括: 随机序列的产生、 分配隐藏、 对研究者和研究对象施盲、 对结果评价者施盲、 数据的完整性、 选择性报告结果以及其他偏倚来源。 意见不一致时与第3名研究者讨论解决。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.4进行Meta分析。 计量资料以标准化均数差(SMD)为效应指标, 计数资料以相对危险度(RR)作为效应指标, 并计算95%可信区间(CI)。 异质性检验采用χ2检验及I2检验。 若P>0.10且I2<50%, 则采用固定效应模型进行数据合并。 反之, 采用随机效应模型进行合并, 并采用亚组分析和敏感性分析来探索异质性的可能来源。 Meta分析的检验水准设为α=0.05。 如纳入研究数>10项, 则使用STATA 12.0进行Egger’s检验来检测发表偏倚,P<0.05为存在明显的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征

共检索到文献124篇, 去重后剩余57篇, 阅读题目和摘要排除37篇后, 阅读剩余20篇文献的全文进行复筛, 排除非微格教学文献2篇、 非RCT 3篇、 数据无法提取文献2篇及1篇重复发表文献后, 最终纳入12个RCT[7-11, 14-20], 包括805名医护人员, 其中微格教学组404名, 传统教学组401名。 纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的偏倚风险评价结果

纳入的12个RCT中, 4个[7, 10, 14-15]采用随机数字表法进行分组, 3个[8, 19-20]采用抽签法, 1个[18]采用计算机随机, 其余的4个[9, 11, 16-17]未报告具体的随机方法; 所有研究均未报告分配隐藏, 均未对培训对象和培训教师施盲; 4个研究[11, 16-18]中培训考核由对分组不知情的教师进行, 1个研究[10]由电脑评分, 其余研究[7-9, 14-15, 19-20]不清楚是否对评价者施盲; 结局完整性均为低偏倚风险, 均无选择性报告结果, 均未发现其他偏倚来源。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 操作考试成绩 12个RCT[7-11, 14-20]比较了2组的操作考试成绩。 其中11个研究[7-10, 14-20]结果显示微格教学组操作考试成绩优于传统教学组, 1个研究[11]结果显示2组差异无统计学意义。 研究间存在的异质性较大(P<0.00001,I2=94%), 使用随机效应模型进行数据合并, Meta分析结果显示2组差异有统计学意义, 微格教学组考试成绩优于传统教学组[SMD=2.03, 95%CI(1.33, 2.73),P<0.01](图1)。 本研究从培训对象、 培训内容及培训周期等方面进行亚组分析来探索异质性的可能来源, 结果显示各亚组间差异均无统计学意义(表2), 提示上述因素不能解释异质性来源。 同时, 本研究进行敏感性分析来探索异质性的可能来源, 结果显示逐个剔除各项研究后其余研究间仍存在较大异质性。 Egger’s 检验结果显示纳入研究存在发表偏倚(P=0.01)。

图1 微格教学对比传统教学对培训者操作考试成绩影响的Meta分析森林图

表2 操作考试成绩的亚组分析结果

2.3.2 理论考试成绩 5个RCT[7-8, 10, 14, 19]比较了2组的理论考试成绩, 各研究结果均显示微格教学组理论考试成绩优于传统教学组。 纳入研究间存在的异质性较大(P<0.00001,I2=87%), 使用随机效应模型进行数据合并, Meta分析结果显示2组差异有统计学意义, 微格教学组考试成绩优于传统教学组[SMD=1.50, 95%CI(0.81, 2.18),P<0.0001](图2)。 本研究从培训对象、 培训内容及培训周期等方面进行亚组分析来探索异质性的可能来源, 结果显示不同培训内容可以解释部分异质性来源, 但其他因素不能。 同时, 本研究进行敏感性分析来探索异质性的可能来源, 结果显示逐个剔除各项研究后其余研究间仍存在较大异质性。

图2 微格教学对比传统教学对培训者理论考试成绩影响的Meta分析森林图

2.3.3 教学满意度 3个RCT[8-10]比较了2组培训对象对教学的满意度。 研究间存在的异质性不大 (P=0.17,I2=44%), 使用固定效应模型进行数据合并, Meta分析结果显示2组差异有统计学意义, 微格教学组满意度高于传统教学组[RR=1.37, 95%CI(1.11, 1.68),P=0.03](图3)。

图3 微格教学对比传统教学对培训者教学满意度影响的Meta分析森林图

3 讨论

本研究对微格教学在医护人员BLS技能培训中的应用效果进行了Meta分析。 结果显示, 微格教学与传统教学相比, 可以提高医护人员的操作和理论考试成绩, 并提高医护人员的教学满意度。 但纳入研究间存在的异质性较大, 且存在发表偏倚。

BLS是医护人员需要掌握的基本急救技能。 采用科学、 高效的培训方法使其正确掌握该技能, 在挽救患者生命方面具有重要意义。 本研究结果显示, 微格教学可显著提高医护人员的操作考试成绩。 这与微格教学的特点有关, 微格教学多采用小规模教学, 可以对学生或培训对象的操作进行录制并可以实时回放, 查看分析其存在的不足, 促使其进行纠正, 从而让其能够更高效的掌握某方面的技能[4]。 微格教学在其他医疗技能培训方面也体现出明显优势[21-22], 这也与本研究预期结果一致。

虽然微格教学的优势主要体现在操作技能的培训方面, 但本研究结果也显示, 微格教学也可显著提高医护人员的理论考试成绩。 微格教学是对日常复杂课堂进行分解和简化。 这一特点使学生能更快的掌握学习重点, 在演练—修改—优化的过程中, 强化了对理论知识的记忆, 从而提高学生的理论考试成绩。

同时, 本研究结果也显示微格教学可以提高医护人员的教学满意度。 除了能有效提高学生的操作和理论考试成绩外, 微格教学独特的教学模式可以使课堂气氛更加活跃, 从而激发学生的兴趣。 另外, 通过视频回放可以使学生能够看到自己在整个过程中的进步, 进而增强自信心, 增加自我效能感[6]。 这些优势均有助于提高学生在培训过程中的满意度。

本研究纳入的12个RCT中, 有4个[9, 11, 16-17]未报告具体的随机方法, 可能导致选择偏倚。 另外, 由于教学培训实践的特点, 培训教师和培训对象均知晓所在的分组, 所以分配隐藏和盲法无法实行, 可能导致实施偏倚。 最后, 纳入的RCT中仅5个[10-11, 16-18]对考核评价者施盲, 可能会导致测量偏倚。 纳入研究存在的上述偏倚可能会夸大微格教学的优势, 因此, 本研究结果应谨慎对待。

本研究存在以下不足之处: (1)纳入研究间存在异质性较大, 可能与研究间培训对象、 培训的具体过程、 考核评价等方面存在的差异有关, 亚组分析及敏感性分析均不能完全解释异质性来源, 虽然本研究使用随机效应模型进行了数据合并, 但研究结果应谨慎对待; (2)虽然本研究进行了全面的文献检索, 但纳入的文献仍存在发表偏倚, 可能影响研究的可靠性; (3)本研究纳入的文献均为中文, 因此, 限制了本研究结论的推广。

综上所述, 在医护人员进行BLS技能培训时, 微格教学优于传统教学。 但由于纳入研究质量较低, 存在较大的异质性, 以及可能存在的发表偏倚, 本研究结果应谨慎对待, 仍需更高质量研究予以证实。