王 平，田 玮，邱桂珍，祝剑锋，赵延军，薛文娟，闫 艺，任继东，付海涛*

(1青岛大学第十一临床医学院-临沂市人民医院,山东 临沂 276003；2临沂市肿瘤医院)

孔源性视网膜脱离(Rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是一种常见的致盲性眼病，若不及时治疗或复位，脱落的视网膜可能会发生萎缩或变性，对视力造成永久性损害[1]。目前，RRD手术的解剖复位率已达90%以上，但由于视网膜下液(Subretinal fluid，SRF)的长期存在，导致部分患者视觉功能的恢复远不及预期。因此，如何有效促进SRF的吸收成为临床上亟待解决的问题。近年来，中药作为辅助手段得到越来越多眼科医师的重视。根据中医证候辩证分析，SRF的存在属气滞血瘀、水湿内停之症。本研究据此对经典的五苓散方剂进行加减，组成活血化瘀通络利水汤(HHTLD)应用于此类患者，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年10月—2020年6月因RRD就诊于本院行常规巩膜扣带术(巩膜外垫压+外放液+气压式视网膜固定术)，间接检眼镜查眼底裂孔封闭，OCT检查示术后第2天仍有SRF积存的患者60例(60眼，其中左眼22例，右眼38例)，年龄19～72岁，病程0.2～90 d，累及黄斑27例；视网膜裂孔1～2个，位于周边部；PVR程度≤C2级。排除标准：术后因玻璃体增殖牵拉导致视网膜未复位最终造成SRF不吸收者；因手术导致裂孔遗漏或未封闭而引起SRF积存者；合并有心脑血管等严重疾病者；精神病患者；妊娠或哺乳期妇女；近3个月参加过其他临床实验者。将纳入患者随机分为两组，各30例。中药组：男13例，女17例；平均年龄(49.01±10.11)岁；平均病程(17.97±4.72)d；视网膜脱离1个象限18例，2个象限12例；累及黄斑14例；对数视力(0.24±0.04)。常规组：男16例，女14例；平均年龄(48.97±14.83)岁；平均病程(18.11±4.42)d；视网膜脱离1个象限16例，2个象限14例；累及黄斑13例；对数视力(0.22±0.02)。两组患者一般资料相比无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 常规组：巩膜外垫压术后患者术眼常规局部滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液、1%醋酸泼尼松龙滴眼液、0.1%普拉洛芬滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶，各1～2滴/次，4次/d；口服卵磷脂络合碘片(3 mg/次，3次/d)。中药组：在常规组治疗基础上术后第3天加服HHTLD，组方：黄芪30 g,车前子20 g,生地15 g,褚实子、川穹各12 g，猪苓、茯苓、泽泻、当归、白术、枳壳、路路通各10 g，甘草5 g。1剂/d，分早、晚服用，7d为一疗程，连用至复查时视网膜下液消失。

1.3指标评定 ①临床疗效：依据液体吸收时间，显效：<7d；有效：7～14 d；效差：14～30 d；无效：>30 d。②视力恢复情况：分别于治疗前、治疗后7、14、30、90、180 d定期随访所有患者的最佳矫正视力(BCVA)，BCVA>0.1者按国际标准对数视力表记录,0.1以下的增加档次设定为：光感，手动，指数，0.02，0.04，0.06，0.08，0.1，每增加一项即视力提高一行。视力改善标准见参考文献[2]。③视野平均光敏度：应用全自动电脑视野分析仪(OCTOPUS 900)在治疗前、治疗后7、14、30、90、180 d对患者进行电视野的检查，测其平均光敏度(MS)。④视网膜电图(ERG)：分别于术前及术后1个月应用德国产Roland RETI port视觉电生理检查系统检查，主要分析暗适应ERG、明适应ERG对应波形的振幅和峰时。

2 结果

2.1两组临床疗效情况 中药组：30例患者中，显效8例，有效15例，效差3例，无效4例，总有效率为76.67%(23/30)；常规组：30例患者中，显效4例，有效10例，效差9例，无效7例，总有效率为46.67%(14/30)。两组对比差异有统计学意义(Z=2.14，P=0.033)。所有患者在术后半年内视网膜复位，积液均全部吸收；中药组用药前后肝功、肾功、血尿常规等检测未出现肝肾功能受损者。

2.2两组视力恢复情况 随治疗时间的延长，两组视力均有不断恢复的趋势，治疗30d内提升较快，其后变化不明显，中药组恢复情况优于常规组(F=171.86，P<0.01)。见表1。

2.3两组MS的比较 随治疗时间的延长，两组MS均有不断升高的趋势，治疗30d内提升较快，其后变化不明显，中药组优于常规组(F=1255.05，P<0.01)。见表2。

2.4两组ERG情况 与术前比较，两组术后ERG暗、明适应下的a、b波振幅均有大幅升高，但中药组升高幅度大于常规组；两组a、b波峰时均有降低，但两组降低幅度比较差异没有统计学意义。见表3。

表1 两组治疗不同时间矫正视力的行数变化比较行)

表2 两组治疗前后MS的比较

表3 两组术后ERG a、b波振幅及峰时的比较

(续表)

3 讨论

SRF是RRD术后常见的问题之一。通常情况下，只要视网膜裂孔完全封闭，SRF会在24～48 h内完全吸收，但也存在很多病例在裂孔已完全封闭的情况下，SRF仍然不能被吸收，主要原因有环扎过紧、冷凝过度、年轻、精神紧张等[3]。对此，以往研究多采取激光光凝[4]、针刺放液[5]、口服类固醇[6]等方式促进SRF的吸收。但因其安全性、有效性及并发症等原因，目前尚未得到广泛应用。

中医理论认为，SRF的产生源于血瘀，气滞则血瘀，气行则血行。据此，本研究在“五苓散”方剂的基础上加减设计了HHTLD，方中泽泻为君药，直达肾与膀胱，利水渗湿；茯苓、猪苓淡渗，以增强君药利水渗湿之力；当归、川芎活血化瘀为臣药，佐以白术、茯苓、车前子、路路通等健脾以运化水湿通络，使以甘草调和诸药，使药力上行头部，以便在眼部更好地发挥药物的主要作用。本方重黄芪，采用30 g的大剂量，取其能补气升阳、利水消肿之功效，使气旺血行、利水化湿；当归活血养血，具有活血逐瘀、益气补血之功效；路路通祛风活络、利水通经，具有通经脉、散瘀血而不伤新血之功效，三者合用共奏益气活血通络利水之功效，加之五苓散经典的温阳化气、利湿行水的作用，有力促进SRF的吸收，使视网膜尽早与脉络膜贴合，减少光感受器细胞等结构的凋亡。

ERG作为一种较为客观的评价视网膜功能的检测手段，其中的a波反映的是视网膜外层的功能，即视锥细胞与视杆细胞的电活动，而b波反映的是视网膜内核层的功能，即双极细胞和Muller细胞的电活动[7]。一旦发生RRD，病变区视网膜的内层和光感受器细胞层便失去了视网膜中央血管和脉络膜血管系统的营养供应，导致内层组织和视细胞缺血缺氧，相应的电生理活动减弱，最终视觉功能发生障碍。本研究从ERG等技术入手观察口服HHTLD之后SRF与视功能的变化，结果表明，中药组不仅SRF吸收时间明显缩短，而且BCVA、MS、ERG等视功能的指标也优于常规组。考虑可能是由于本方剂改善了患者气滞血瘀、脉络阻滞、水湿内停的证候，同时提高了Na+-K+-ATP酶的活性，增强了色素上皮细胞的转运功能和吞噬功能，促进了SRF的吸收，从而加快了视网膜神经上皮层与色素上皮层的贴合，改善了视网膜的微循环，增加了视网膜的营养供给，降低了光感受器细胞的凋亡率，使视细胞等结构得以尽早修复，最终加快了患者视功能的恢复，使患者的视野MS有所提高，ERG波形的振幅升高。

综上所述，HHTLD佐治RRD术后SRF，能缩短病程，提高患者的视觉质量。