刘海军，杨秀芹 ，宋庆庆，李延国

(1山东医学高等专科学校，山东 临沂 276000；2临沂市人民医院)

心脏瓣膜钙化(Cardiac valve calcification，CVC)被认为是血液透析患者的危险因素，预示着较差的预后和较高的死亡率[1]。既往研究多关注CVC对透析患者心血管疾病危险因素及不良预后的重要性，对透析前慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)患者CVC的研究较少，CKD非透析患者CVC的发生率及其影响因素尚不明确。本文对此进行了研究，旨在为CVC的早发现、早干预提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年7月—2019年7月本院收治的179例CKD1～5期非透析患者。纳入标准：年龄≥18岁；病史≥6个月。排除标准：曾行肾移植手术；有严重心脑血管事件者；急性感染者；外周血管疾病或心脏瓣膜病者。共纳入患者179例，其中男116例，女63例；平均年龄(50.58±16.84)岁；有饮酒史66例，吸烟史38例；原发病：慢性肾小球肾炎82例，糖尿病肾病43例，肾病综合征16例，高血压肾损害16例，间质性肾炎8例，多囊肾病7例，其它原因7例。本研究获得临沂市人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法 患者空腹6～8 h，晨起留取血标本。检测血钙、血磷、血清碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)、血肌酐、血尿素氮、三酰甘油、总胆固醇、血尿酸、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等。酶联免疫吸附法检测血清klotho、成纤维细胞生长因子23(Fibroblast growth factor，FGF23)、全段甲状旁腺激素(Intact parathyroid hormone，iPTH)水平。肾小球滤过率(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)的计算以CKD流行病学合作组公式为准。

1.3指标评定 CVC情况：利用心脏超声检查(飞利浦EPIQ7，探头频率2.5～3.5 MHz)评估，瓣膜钙化：主动脉瓣膜、二尖瓣瓣膜或瓣环出现1个或多个>1 mm的强回声折射。一般及实验室检查资料按照有无CVC进行分析。CVC患病率情况：按eGFR分组进行比较，1组(CKD-1、2期)：eGFR≥60ml/(min·1.73 m2)；2组(CKD3期)：eGFR 30～59ml/(min·1.73 m2)；3组(CKD4期)：eGFR 15～29ml/(min·1.73 m2)；4组(CKD-5期)：eGFR<15ml/(min·1.73 m2)。

2 结果

2.1两组一般及实验室检查情况 179例患者中，36例患CVC，143例无CVC。有CVC组的eGFR、klotho水平低于无CVC组，年龄、血肌酐、尿素氮、FGF23、血尿酸、血磷、iPTH、三酰甘油、CRP水平高于无CVC组；两组其他指标比较没有统计学意义。见表1。

2.2CVC患病率情况 CVC总患病率为20.11%(36/179)，各组CVC患病率比较无统计学意义(χ2=6.127，P=0.139)。详见表2。

2.3CVC的多因素分析 将CVC作为因变量，其他指标作为自变量，进行二元logistic回归分析，结果显示：年龄、血磷、CRP是CVC发生的独立危险因素。见表3。

表1 两组一般及实验室资料比较

表2 各组CVC患病率比较[n(%)]

表3 CVC发生的多因素分析

3 讨论

心脏瓣膜病变发生的病理生理学是一个活跃的过程，涉及多种途径，如脂质沉积、炎症、尤其是骨代谢等，这些机制的共存强调了从早期主动脉瓣病变到最终瓣膜钙化的时间连续性。因此，明确在CKD早期发生CVC的危险因素并及时干预对改善CKD患者的预后具有重要意义。有研究发现，CKD5期有36.67%的患者发生CVC，显著高于CKD3、4期[2]。另一项纳入了95例CKD4-5期透析前患者的研究发现，22.1%的患者可见CVC，但多累及二尖瓣[3]。有研究分析了发生CVC的危险因素，结果显示：硬化蛋白是CKD患者CVC的危险因素，可作为预测CKD患者CVC的早期指标，而血清ALP是HD患者CVC最强的独立预测因子[4]；高磷血症被认为是CKD患者血管钙化的决定性因素，高磷是启动钙化过程所必需的，在CKD患者中，FGF23水平升高与肾功能下降和血磷增加相关，FGF23与Klotho联合检测对透析患者中CVC的发生具有预测价值得到证实，对腹膜透析患者CVC诊断的准确性均较高[5]。最近的研究发现，CRP是主动脉瓣钙化病患者新的、有用的预测因素之一[6]；血磷、白蛋白、CRP水平升高以及透析时间延长是腹膜透析患者新发CVC的独立危险因素[7]。

本研究显示，CKD1-5期非透析患者中CVC的患病率为20.11%，以主动脉瓣膜钙化多见，其中CKD5期的患病率为27.27%，与CKD1-4期患病率比较尚无统计学意义。考虑与入选者eGFR分期覆盖范围不同有一定关系，但都证实CVC在CKD患者患病率较高。本研究分析发现，影响CKD非透析患者CVC发生的主要危险因素是年龄、血磷、CRP；CRP是CVC发生的独立危险因素，但OR值较低，不及血磷的影响显著。在本研究中，尽管CVC组的FGF23、Klotho水平与非CVC组有显著不同，但多因素分析结果显示两者对CVC的发生没有影响，考虑可能不同部位钙化的发生机制不同有关。

综上所述，年龄、血磷、CRP是CKD非透析患者CVC发生的危险因素，临床应加强对CKD患者血磷水平、炎症状态的控制。本研究为单中心研究，样本量较少，还需前瞻性的随访观察研究来判断各种影响因素对CVC发生的价值。