伍冬梅，刘俐

（1 四川大学华西医院放射科/四川大学华西护理学院，四川成都，610041；2 四川大学华西医院疼痛科/四川大学华西护理学院，四川成都，610041）

微创手术是慢性疼痛患者经药物治疗等无创治疗无效后一种重要的治疗手段。疼痛微创手术患者的镇痛液配方使用利多卡因、罗哌卡因等局麻药，有药物误入血管、蛛网膜下腔等麻醉相关风险，故部分疼痛微创手术患者术前需按照全麻手术患者要求禁食禁饮。传统的术前禁食禁饮规定术前8～12 h 禁食、4 h 禁饮［1］。长时间禁食、禁饮会导致口渴、饥饿、烦躁、焦虑甚至脱水、低血糖等水、电解质平衡紊乱，增加手术的应激反应，影响其生理机能及术后康复［2］。国内外外科择期手术最新指南推荐术前6 h 禁食、2h 禁饮［3-4］，但无论择期还是急诊手术患者的术前禁食禁饮时间均普遍偏长［5］。笔者科室前期调查显示，疼痛微创手术患者术前平均禁食时间长达10.64h，禁饮时间长达7.31h，术前饥饿、口渴率均在50%以上［6］，严重影响患者围术期体验。缩短术前禁食时间是加速康复外科研究的热点，最新指南推荐实施择期手术的患者在术前2 h 口服适量碳水化合物（营养液）安全可靠，同时可增加患者术前和术后的舒适感［7］。然而，目前采用术前口服碳水化合物缩短择期手术术前禁食时间的研究主要集中在普外科领域如胃肠外科、骨科等创伤较大的手术患者［8-10］，而在小手术患者中的应用效果及必要性有待进一步研究［11］。由于疼痛学科起步较晚，国内各家医院对疼痛微创手术患者术前的禁食准备尚无统一规范。因此，本研究拟通过评价术前口服碳水化合物在疼痛微创手术患者中的舒适度及安全性，探讨其应用效果及必要性，为完善相关管理规范提供参考，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—5月在在本院疼痛科住院的100 例患者作为对照组，2018年6月—10月在本院疼痛科住院的100 例患者作为试验组。对照组男37 例（37.00%），女63 例（63.00%），年龄22～93 岁，平均（61.49±12.52）岁；初中及以下59 例（59.00%），高中16 例（16.00%），大专及以上25 例（25.00%）； 诊断为神经病理性疼痛的患者54 例（54.00%），非神经病理性疼痛患者45 例（45.00%）中颈椎病25 例，腰椎间盘突出症12 例（12.00%），头痛4 例（4.00%），其它5 例（5.00%）；硬 膜 外神经阻滞71 例 （71.00%），CT 引导下微 创介入65例（65.00%）；疼痛评分［12］0～9 分，平均（3.99±2.08）分；手术开始时间上午47 例（47.00%），下午53 例（53.00%）。试验组男47 例（47.00%），女54 例（54.00%），年龄36～83 岁，平均（61.76±11.08）岁。初中及以下63 例（63.00%），高中23 例（23.00%），大专及以上14 例（14.00%）；诊断为神经病理性疼痛的患者63 例（63.00%），非神经病理性疼痛的患者37 例（37.00%），其中颈椎病17 例（17.00%），腰椎间盘突出症8 例（8.00%），骨质疏松5 例（5.00%），其它7 例（7.00%）；硬膜外神经阻滞29例（29.00%），CT 引导下微创介入35 例（35.00%），疼痛评分［12］0～10 分，平均（4.42±1.88）分；手术开始时间上午54 例（54.00%），下午46 例（46.00%）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：慢性疼痛患者；年龄≥18 岁，认知功能正常，血糖正常，拟行微创手术治疗且术前需禁食禁饮。排除标准：孕妇、糖尿病、吞咽困难、胃食管反流病、肠梗阻或胃肠外营养的患者、或有恶心、呕吐等症状的基础疾病者，拒绝参加本研究者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 按传统的禁食禁饮方案，即上午手术的患者术前晚12 点开始禁食禁饮，下午手术的患者手术当日早上8 点开始禁食禁饮。

1.3.2 试验组 主管医生术前向患者及家属详细介绍术前禁食禁饮的重要性，以及缩短术前禁食禁饮时间的安全性及必要性，同时开出术前禁食禁饮及术前2 h 口服碳水化合物（营养液）医嘱；主管护士则根据医嘱提前1d 向患者进行相关健康宣教并详细告知禁食禁饮方案，在床旁悬挂禁食禁饮及术前2 h 进食碳水化合物提示卡。

根据2017年Anesthesiology 在线发表最新版的美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》［3］、快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）中国专家共识［4］并结合疼痛科临床特点，本院成立由疼痛科、麻醉科、营养科组成的多学科合作团队，为干预组患者制定科学的术前禁食禁饮方案： 患者于手术前禁食6 h，禁饮2 h。上午手术患者：按照2h 禁饮要求及早餐时间习惯一般在9：00am 前，并考虑疼痛接台手术时间的不确定性，第一台手术患者于当日6: 00am、第二台及后面台次手术患者依次递增30min 口服本院院营养科特殊配制的营养液200 mL（主要成分为麦芽糊精的纯碳水化合物，含能量200 kcal、碳水化合物50 g、钠393 mg、钾523 mg），第7 台及以后的患者均在9:00am 口服此营养液； 下午手术结合午餐时间习惯在手术当日中午12:00pm 发放并指导患者口服200 mL 营养液，责任护士在术前1d 宣教时告知择期手术患者在手术当日8:00am 前可进食一些非油炸食品。营养液由责任护士配制发放并嘱患者一次性饮入。

1.4 评价指标

术前禁食时间、术前禁饮时间、术前是否口渴、术前是否饥饿及术前血糖，术中恶心、呕吐、误吸、低血糖症状发生情况，是否认为术前禁食禁饮时间过长，及患者对术前禁食禁饮时间的满意度（采用0～10 分评价，0 分表示不满意，10 分表示十分满意，数字越大满意度越高）。

1.5 资料收集办法

资料收集于术后当天进行，调查者由经过统一培训的责任护士担任，采用统一的指导语，由患者本人作答，调查者当场填写。术前血糖由责任护士在接患者手术前测量。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 20.0 统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差描述，比较采用t 检验，计数资料采用频数、百分比描述，比较采用卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结果

两组患者评价指标比较见表1。由表1可见，试验组患者术前血糖值、对术前禁食禁饮时间的满意度得分高于对照组，试验组术前禁饮时间、术前口渴、术前饥饿发生率低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术前禁食时间、术中恶心、术中呕吐、认为术前禁食禁饮时间过长比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者均未发生术中误吸及低血糖症状。

表1 两组患者评价指标比较 （±S；n/%）

表1 两组患者评价指标比较 （±S；n/%）

项目术前禁食时间（h）术前禁饮时间（h）术前血糖（mmol/L）术前口渴术前饥饿术中恶心术中呕吐术前禁食禁饮时间过长术前禁食禁饮时间满意度（分）对照组（n=100）10.64±4.64 7.31±4.41 5.47±1.10 62（62.0%）53（53.0）5（5.0）1（1.0）26（26.0）8.46±2.08试验组（n=100）10.95±3.40 2.88±1.02 7.70±2.61 25（25.0）22（22.0）P 0 0 17（17.0）9.43±1.16 χ2/t-0.537 9.774-7.704 27.851 20.501 5.128 1.005 2.400-4.493 0.592＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.059 1.000 0.168＜0.01

3 讨论

3.1 疼痛微创手术患者术前口服营养液安全可行

研究显示［13-14］，外科全麻手术患者应用术前口服碳水化合物的术前禁饮时间分别为4.73h、4.6h。随着加速康复外科理念的不断深入，术前口服碳水化物已逐渐应用于普外科手术患者，但在一些小手术患者的应用上尚存在争议，本研究将口服碳水化物应用于疼痛微创手术患者中，试验组患者术前平均禁饮时间为（2.88±1.02）h，较对照组的（7.31±4.41）h 短（均P＜0.05）。本研究试验组中的术前禁饮时间相对较短。但本研究的患者术前禁食禁饮时间仍较最新指南推荐的择期全麻手术患者术前禁食6h、禁饮2h 长［3-4］，尤其是禁食时间过长，分析原因可能是上午手术患者夜间多无加餐习惯，加之疼痛微创手术多是在神经根、干、丛操作，需要精准地找到责任神经，手术时间有一定的不确定性。本研究两组患者术中恶心、呕吐发生率比较，差异无统计学意义（均P>0.05），且均无患者发生术中误吸、低血糖，说明缩短术前禁饮时间未引起恶心呕吐。研究显示［15］，液体在胃内排空时间约2h，因此术前2h 口服碳水化合物溶液是安全的。术前口服营养液主要由麦芽糖、多聚糖、果糖、葡萄糖以及多种电解质组成，能迅速从胃排空，既不会增加胃残留量容积也不会降低pH 值，不会增加反流误吸的风险［16-17］。有研究显示［11］，术前口服碳水化合物还可改善患者术后恶心、呕吐的发生率。因此，术前2h 口服碳水化合物在疼痛微创手术患者中可安全使用。

3.2 术前2h 口服营养液缩短禁饮时间有助于稳定患者术前血糖，改善不适感

本研究结果显示，试验组患者术前血糖高于对照组，口渴、饥饿发生率低于对照组。由于试验组患者在术前2 h 经口服补充营养液，相对保证围术期能量供应及水电解质平衡，减少患者的分解代谢及围术期应激反应，进而改善围术期不适。术前口服糖盐水有助于降低患者手术前后血糖水平的波动程度，从而帮助患者的血糖控制，减轻手术应激反应，降低患者术后的胰岛素浓度和胰岛素抵抗指数［18］。YAGMURDUR 等［19］研究显示，患者在术前口服葡萄糖或含碳水化合物的饮料，可明显改善其口渴、饥饿等不适感，提升围术期舒适度。本研究中有部分患者出现口渴和饥饿，分析原因可能是未及时动态关注接台手术进展，试验组患者术前口服营养液饮用时间和量都相对固定，部分患者饮用术前口服碳水化物后仍有较长手术等待时间。建议优化疼痛微创手术患者的术前口服碳水化合物使用方案，进一步减少患者的口渴、饥饿。

本研究显示，试验组术前2 h 给予患者口服营养液，较对照组对术前禁食禁饮时间的满意度高，分析原因为试验组患者得到医护人员关于术前禁食禁饮的宣教更多，除口头宣教外床旁还悬挂专门的禁食禁饮、进食进饮提示卡，口服碳水化合物也是由护士统一调配好直接服用，温度适宜、口感佳，患者更能感受到医护人员的关心和照顾。

4 结论

疼痛微创手术较外科大手术创伤应激小，但患者围术期体验亦值得重视。本研究表明疼痛微创手术患者术前2 h 服用口服营养液是安全可行的，口服碳水化合物使患者在术前有足够的能量和水分补充，减少患者围术期饥饿、口渴等不适，相对缩短患者的术前禁饮时间，保障围术期安全，提升患者围术期舒适度和满意度，值得推广。本研究的结局指标多为患者的主观感受如口渴、饥饿等，在以后的研究中尽量选择更多的客观指标，为疼痛微创手术患者术前禁食管理方案的安全性及有效性提供更多的证据支持。