朱灵芝，刘建花，代姗姗，吕桂芬

（中国人民解放军海军军医大学第一附属医院肛肠外科，上海，200433）

结直肠癌为临床常见恶性肿瘤，在我国具有较高发病率，且呈逐年升高趋势［1］。手术是治疗结直肠癌的主要方法，且手术切除最彻底且效果最佳，但部分患者术后需进行永久性肠造口。永久性肠造口由于没有括约肌，不能控制尿粪，护理不当所致的并发症不仅降低患者生活质量，还会对患者心理造成不良影响［2］。此外，术后并发症使患者生理、心理遭受二次创伤［3］。因此，认识造口术后并发症的高危因素，制定针对性预防措施具有重要临床意义。目前，研究认为［4-5］，术后造口并发症发生与肥胖、皮下脂肪厚度、造口位置等相关。logistic回归建立的预测模型并未对造口并发症各影响因素的贡献程度进行量化赋值，无法反映出造口并发症的整体预测效果，缺乏针对性的预防性护理方案。列线图模型是在多因素回归分析基础上将各影响因素对结局的贡献度进行量化赋值，能够可视化展示各影响因素对结局的贡献度。研究显示［6］，个体化列线图预测模型具有良好的区分度与准确度，可为临床防治疾病提供一定指导。本研究基于影响结直肠癌造口手术患者住院期间并发症的危险因素，建立造口并发症列线图预警模型，并评价模型的准确性，为制定分级护理措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2019年2月本院收治的372 例结直肠癌造口手术患者临床资料。纳入标准：①术后均经病理检查确诊为结直肠癌；②患者无血液系统疾病，无营养不良；③无肢体残疾，基本生活能够自理；④临床资料完整。排除标准：①肿瘤复发二次手术者；②合并其他部位肿瘤者；③合并全身感染性疾病者。结直肠癌造口手术患者常见并发症［7］包括造口周围皮炎、肠造口狭窄、造口水肿、造口出血、造口旁疝、造口缺血性坏死、造口近期脱垂、造口脱出、造口凹陷、造口扭转、造口黏膜分离。

1.2 资料收集

利用“住院患者信息管理系统”，回顾性对本院收治的372 例结直肠癌造口手术患者临床资料进行分析，患者一般资料设计通过参考以往文献［8-9］、专家咨询等确定，包括性别、年龄、BMI（参照世界卫生组织亚洲人BMI 分级标准［10］进行分级，BMI＜18.5kg/m2为体重过轻，18.5kg/m2≤BMI＜24.0kg/m2为体重正常，BMI≥24.0kg/m2为超重）、文化程度、婚姻状况、癌变部位、肿瘤距离肛缘距离、腹壁切口长度、腹壁外肠管高度、造口位置、肿瘤分期、合并基础疾病、造口师指导（造口师指导指患者术前经造口师系统指导术后造口护理的相关知识）、手术时间、术中出血量等。对2 位专职人员经过统一培训，负责资料收集，数据的录入均经双人核对，确保无误。

1.3 统计学方法

数据应用SPSS22.0 统计软件包进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±S）描述，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料采用例数与率描述，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。将造口术后是否发生并发症作为因变量，在单因素分析中有统计学意义的一般资料作为自变量，采用多因素Logistic 逐步回归分析方法筛选影响患者造口并发症的独立危险因素，检验水准α=0.05。将独立危险因素引入R 软件（R3.6.3），应用rms 程序包构建造口并发症列线图预警模型。采用Bootstrap 法重复抽样100 次对列线图模型进行内部验证［6］。通过ROC 曲线、拟合优度检验评估列线图的区分度与准确度。

2 结果

2.1 造口并发症发生情况

372 例结肠癌造口手术患者住院期间有67 例发生并发症，发生率为18.01%。其中造口周围皮炎32 例（8.60%），肠造口狭窄15 例（4.03%），造口水肿8 例（2.15%），造口出血7 例（1.88%），造口旁疝4 例（1.08%），缺血性坏死1 例（0.27%）。

2.2 影响造口并发症发生风险的单因素分析

影响造口并发症发生风险的单因素分析见表1。由表1可见，并发症组超重、腹壁切口长度≤3cm、造口位于左乙状结肠、合并基础疾病、未接受造口师指导占比高于非并发症组，手术时间及术中出血量均多于非并发症组，组间比较，差异具有统计学意义（均P＜0.001）。

表1 影响造口并发症发生风险的单因素分析 （n/%）

2.3 影响造口并发症发生风险的logistic 回归分析

将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量（自变量赋值见表2），是否发生并发症作为因变量，纳入多因素logistic 回归逐步分析（见表3），结果显示，超重、腹壁切口长度≤3.0cm、造口位于左乙状结肠、手术时间长是影响造口并发症的独立危险因素（均P＜0.05），接受造口师指导为保护性因素（P＜0.05）。最终得到预测模型公式：Z=1.260×BMI+1.347×腹壁切口长度+1.395×造口位置+（-1.088）×接受造口师指导+0.030×手术时间-8.435。

表2 自变量赋值方式

表3 影响造口并发症发生风险的logistic 回归分析

2.4 造口并发症列线图预警模型的建立

构建预测造口并发症发生风险的列线图模型图见图1。由图1可见，各项预测指标积分之和对应的预测概率值即为造口并发症的发生风险值。例如手术时间为100min 对应0 分（做垂线，向上对应points 中的分值），手术时间为110min 对应9分，120min 时对应18 分，可知随着手术时间延长对应的评分增加。超重增加37.5 分的影响权重，腹壁切口直径≤3.0cm 增加40 分的影响权重，造口位于横结肠增加10 分的影响权重，位于左乙状结肠增加42 分的影响权重，未接受造口师指导增加32.5 分的影响权重。

图1 造口并发症列线图预警模型图

2.5 造口并发症列线图预警模型的验证

采用ROC 曲线下面积评估列线区分度，Youden 指数最大值为0.5283，曲线下面积为0.823（95%CI:0.781～0.861），敏感性89.55%，特异性72.08%（见图2），提示该列线图预测造口并发症具有良好的区分度。绘制列线图校准曲线，校准曲线斜率接近1 （见图3）；Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验结果显示，χ2=6.464，P=0.595，提示该列线图预测造口并发症具有良好的一致性。

图2 预测造口并发症列线图模型的ROC 曲线图

图3 预测造口并发症列线图模型的校准曲线

3 讨论

3.1 结直肠癌患者住院期间造口并发症发生状况分析

结直肠癌术后造口虽能解决患者排便问题，但术后护理不当易出现水肿、周围皮炎、出血等并发症。相关研究显示［11-12］，造口并发症发生率在12%～78%之间。本研究对本院收治的372 例结直肠癌造口手术患者资料进行调查，其并发症发生率为18.01%，低于柳益书等［13］研究中的22%，但仍有较高发病率。其中造口周围皮炎与造口位于左乙状结肠、造口师指导有关［14］；肠造口狭窄与腹壁切除少、术后发生吻合口漏或感染后形成瘢痕有关［15］；造口水肿与肠造口距离手术切口近、手术操作、术中时间长等有关［16-17］；造口出血与清洁过程中用力摩擦造口黏膜有关；造口旁疝与腹壁薄弱、腹部肌肉软弱、腹压增加、造口位于左乙状结肠有关［18］；缺血性坏死与提出肠管时牵拉张力过大、腹壁切口直径过小或缝合过紧、手术损伤结肠边缘动脉等有关［19］。造口并发症发生的影响因素较多，有研究指出［20］，手术时间、合并基础疾病、造口师指导是影响并发症的主要因素。但各医院由于医疗水平、收治患者等存在差异，有关影响因素不尽相同。筛选出影响造口并发症的危险因素，对于制定针对性护理措施具有重要的意义。

3.2 结直肠癌患者住院期间造口并发症列线图预警模型建立的结果分析

本研究对影响造口并发症的因素采用logistic回归模型进行筛选，结果显示，超重、腹壁切口长度≤3cm、造口位于左乙状结肠、手术时间长是影响造口并发症的独立危险因素，接受造口师指导为保护性因素。临床基于影响造口并发症的相关因素制定的护理措施仅依靠一个具体的指标，无法对各因素进行整合，对并发症发生概率的预测缺乏一定准确性。列线图是基于影响结局事件的多个因素绘制的可视化模型，可将各影响因素对结局事件的贡献度量化显示，整合后的各因素可直接预测结局事件的发生风险。杨少蓉等［21］研究表明，列线图模型可有效预测胃肠道手术术后并发症发生风险。陈晶晶等［22］指出，列线图模型能够有效预测老年肺癌胸腔镜术后心肺并发症发生风险。本研究基于影响造口并发症的危险因素建立列线图预警模型可直接预测患者并发症发生概率，例如当患者手术时间170min 其对应points 线的分值为63 分，超重为37.5 分，腹壁切口长度≤3.0cm 为40 分，造口位于左乙状结肠为42 分，未接受造口师指导为32.5 分，对应的总分为215 分，发生风险为60%，提示此患者为高风险患者。

住院期间，患者造口并发症随手术时间延长而风险增加，原因可能在于麻醉药使用量增加，使患者呼吸、循环、消化等功能受到损伤，导致并发症风险升高。肥胖是影响造口并发症的独立危险因素，与相关研究一致［23］。肥胖患者腹壁皮下脂肪较厚，感染风险较高，造口出现感染后会导致周围脂肪液化，并发症发生率升高。腹壁切口较小，切除皮肤过少易导致造口狭窄［24］。乙状造口是大肠拉出做的造口，由于大肠系膜短，肌紧张，腹壁切口直径较小的话更容易引起造口缺血坏死［25-26］。研究表明［27］，专科化造口护理知识教育可提高患者自我护理技能，自我护理能力差是影响造口并发症发生的重要因素。本研究显示，造口师指导为造口并发症的保护因素，可能与患者经过专业的造口师指导掌握了造口护理的理论知识与操作技能，提高自我护理能力有关。合并肺部疾病会导致结肠癌患者手术耐受性下降，使术后风险增加。本研究发现，合并基础疾病不是影响造口并发症的危险因素，可能与本研究中纳入的患者合并肺部疾病［6.18%（23/372）］较少有关。

3.3 结直肠癌造口并发症列线图预警模型的验证与临床意义

本研究提示（见图2、图3），列线图预警模型具有良好的区分度与一致性。以往针对结直肠癌造口并发症的预防以临床经验为主，缺乏分级护理标准，不能充分考虑患者的个体差异。列线图预警模型用于临床护理，护理人员可根据建立的列线图模型更直观分析造口并发症的风险权重，筛选出高风险患者，从而提供更有针对性的护理服务。

4 结论

综上所述，基于影响结直肠癌造口并发症的危险因素构建的列线图预警模型具有良好的特异度与敏感性，具有一定的临床应用价值。但本研究为单中心研究，模型验证方式仅采用Bootstrap 法重复抽样进行内部验证，尚缺少外部验证。因此，后期将进一步开展多中心、大样本研究，进行外部验证，完善造口并发症列线图预警模型。同时，未来计划开展前瞻性研究，将造口并发症列线图预警模型应用于结直肠癌造口患者护理中，以验证其临床应用价值。