廖敏辉，赵春梅

(1.深圳大学总医院药学部，广东深圳 518055；2.南方医科大学深圳医院肾脏病科，广东深圳 518100)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)已成为全球性公共卫生问题，2012年的一项横断面研究发现我国CKD的患病率为10.8%[1]。CKD患者通常合并多种疾病，长期服用多种药物，存在诸多用药问题。与此同时，长期服用糖皮质激素和免疫抑制剂类药物也增加了CKD患者发生药品不良反应(ADRs)的风险[2]。目前，我国针对CKD门诊患者的药学服务尚缺乏统一的模式和规范。药物治疗管理(medication therapy management，MTM)最早兴起于美国社区，由专业药师为患者提供用药教育、咨询指导等服务。国内外多项研究表明，MTM能显著减少药物相关问题(drug related problems，DRPs)的发生，提高患者的用药依从性，降低医疗费用[3]。深圳大学总医院药学部结合自身特点，运用MTM模式，为CKD患者开展药学门诊，以提高药物治疗的安全性、有效性和合理性。

1 MTM的内容

MTM包括5个核心元素：药物治疗评估(medication therapy review)，个人用药记录(personal medication record)，药物相关活动计划(medication-related action plan)，干预和/或转诊，以及文档记录和随访[4]。CKD的MTM门诊旨在培养CKD患者的自我药物治疗管理能力，关注和解决CKD患者主要的DRPs，包括ADRs、用药依从性、用药错误、用药目的不明确等问题。

1.1 药物治疗评估 建立首次就诊CKD患者的信息档案、回顾既往病史和用药史，评估肝肾功能、免疫功能、药物治疗情况等。

1.2 个人用药记录 整理CKD患者目前用药情况，制作个人用药记录表，方便患者就诊时向其他医务人员提供用药信息和患者居家用药管理。

1.3 药物相关活动计划 制作患者的药物相关活动计划清单(仅供医务人员使用)，针对CKD患者目前存在的DRPs、生活方式或饮食，进行适当的干预措施，并及时与患者的主诊医师沟通。……