黎宝红 曾菁 潘文英 朱香芸 梁丽红

【摘要】 目的：探討降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）、中性粒细胞比率（N%）在脓毒症抗菌治疗中的早期诊断价值和对疾病严重程度的评价。方法：选择2017年1月-2019年12月本院重症医学科（ICU）收治的重症患者152例的临床资料，将患者分为脓毒症总组104例和非脓毒症组（对照组）48例，而脓毒症总组根据疾病严重程度分为脓毒症组（n=62）与脓毒性休克组（n=42），对照组48例均为ICU中未使用抗生素的危重症患者。计算各组入ICU第1天急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ），收集所有患者第1、2、5天及转出或死亡前空腹外周静脉血送检，测定PCT、CRP、WBC、N%，并对相关数据进行统计分析。结果：脓毒性休克组PCT高于脓毒症组，差异有统计学意义（P<0.01）;脓毒性休克组死亡率高于脓毒症组，差异有统计学意义（P<0.05）。脓毒症总组第5天PCT、末次WBC水平与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;脓毒症总组其余各时间点各指标与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。PCT、CRP、WBC、N%敏感度分别为97.12%、87.50%、89.93%、91.35%，特异度分别为83.33%、56.70%、68.37%、68.75%，其中PCT特异度大于80%。结论：PCT、CRP、WBC和N%对脓毒症均有一定的辅助诊断价值，其中血清PCT水平对脓毒症的早期辅助诊断价值更高，并可帮助判断疾病的严重程度，预测治疗效果。

【关键词】 脓毒症 降钙素原 C反应蛋白 白细胞 中性粒细胞比率 APACHEⅡ评分

Analysis of Clinical Value of PCT， CRP， WBC and N% in Antibacterial Treatment of Sepsis in the Department of Critical Care Medicine/LI Baohong， ZENG Jing， PAN Wenying， ZHU Xiangyun， LIANG Lihong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： -141

[Abstract] Objective： To explore the value of combined detection of procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP）， white blood cell （WBC）， and neutrophil ratio （N%） in the early diagnosis of sepsis antibacterial therapy and disease severity evaluation. Method： A total of 152 patients with severe illness in ICU of our hospital were selected from January 2017 to December 2019. The patients were divided into sepsis general group 104 cases and non-sepsis group （control group） 48 cases， and the sepsis general group was divided into sepsis group （n=62） and septic shock group （n=42）， and the control group consisted of 48 critically ill patients without antibiotics in ICU. Acute physiology and chronic health score Ⅱ （APACHEⅡ） of each group on the first day of ICU admission was calculated， fasting peripheral venous blood were collected on the 1st， 2nd， 5th and before transfer out or death， serum PCT， CRP， WBC and N% were measured， the related data were statistically analyzed. Result： PCT in septic shock group was higher than that in sepsis group （P<0.01）. The mortality of septic shock group was higher than that of sepsis group （P<0.05）. The levels of PCT on the 5th day and WBC at last time in sepsis general group compared with the control group， there were no significant differences （P>0.05）; the indicators at the other time points of sepsis general group compared with the control group， there were significant differences （P<0.05）. The sensitivity of PCT， CRP， WBC and N% were 97.12%， 87.50%， 89.93% and 91.35% ， and the specificity were 83.33%， 56.70%， 68.37% and 68.75% respectively， the specificity of PCT was more than 80%. Conclusion： PCT， CRP， WBC and N% have certain auxiliary diagnostic value for sepsis， serum PCT level has higher auxiliary diagnostic value for sepsis in early stage， and can help to judge the severity of the disease and predict the treatment effect.

[Key words] Sepsis Procalcitonin C-reactive protein White blood cells Neutrophil ratio APACHEⅡ score

First-authors address： Liwan District Peoples Hospital of Guangzhou City， Guangzhou 510000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.035

降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）、中性粒细胞比率（N%）是目前临床上常用的血液检验指标，其对脓毒症的诊断及预后具有良好的提示作用[1-3]。如何早期合理选用抗菌药物，感染加重时如何及时更改抗感染治疗方案，而感染控制后如何及时降阶梯治疗，以较少的剂量取得较佳效果的同时减缓病菌耐药的速度及多重耐药细菌的出现，提高生存率，是现今临床抗生素管理急需解决的问题。因此，本研究根据PCT、CRP、WBC和N%检测进一步指导基层重症医学科（ICU）危重患者脓毒症感染的抗菌药物管理，并比较单项检测的效果，旨在为抗菌药物管理方法的改善提供一定的理论依据，这对临床脓毒症菌属的推断及临床经验性用药有一定的指导作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月-2019年12月本院ICU收治的重症患者152例的临床资料。脓毒症诊断标准：对于基础器官功能障碍状态未知的患者，基础序贯器官衰竭评分（SOFA）设定为0分，将感染后快速SOFA评分增加≥2分作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准[4]，即脓毒症=感染+ΔSOFA≥2分。SOFA评分通过呼吸、凝血、肝脏、循环、神经、肾脏指标计算。纳入标准：符合脓毒症诊断标准;年龄18～80岁。排除标准：干预前3个月内使用抗生素;治疗过程中出现病情变化，无法按研究内容收集资料。将患者分为脓毒症总组104例和非脓毒症组48例（均为ICU中未使用抗生素的危重症患者，也称对照组），脓毒症总组根据疾病严重程度分为脓毒症组62例与脓毒性休克组42例。脓毒症总组104例患者均符合脓毒症3.0诊断标准[4]。33例患者死亡，其中脓毒症总组死亡25例（脓毒症组9例，脓毒症休克组16例），对照组死亡8例。本研究经过医院伦理委员会审议并通过，所有参与研究的患者或家属均对研究内容知情，并签署知情同意书。

1.2 方法 收集所有患者入ICU第1、2、5天及转出或死亡前空腹外周静脉血送检，测定血清PCT、CRP、WBC和N%值。收集所有患者一般资料，包括年龄、性别、血压、心率等，以及动脉血气、肝肾功能、电解质和胸片等临床资料，根据上述资料计算入ICU第1天急性生理慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）。血清PCT检测采用荧光免疫法，仪器为中国深圳市微点生物技术有限公司mLabs定量荧光免疫检测仪，正常参考值0～0.05 ng/mL。CRP检测采用荧光免疫法，仪器为韩国EU Biotech Development Ltdi-CHROMA Reader检测仪，正常参考值0～10 mg/L，>10 mg/L为阳性。血常规（WBC和N%）检测采用电阻法，仪器为中国深圳市迈瑞有限公司BC-5180检测仪，WBC正常参考值（4～10）×109/L，>10×109/L为阳性，N%正常参考值50%～70%，>70%为阳性。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，正态分布计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组比较采用方差分析;不符合正态分布计量资料应用秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。各指标诊断效能比较采用受试者工作特征（ROC）曲线分析，差异性比较应用Z检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般情况和APACHEⅡ评分比较 脓毒症总组与对照组、脓毒症组与脓毒性休克组性别、年龄、心率、指脉氧比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;脓毒症总组与对照组、脓毒症组与脓毒性休克组MAP、APACHE Ⅱ评分，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。

2.2 各组患者入ICU第1天PCT、CRP、WBC、N%水平及死亡率比较 脓毒症总组血清PCT、CRP、WBC、N%水平均较对照组高，差异均有统计学意义（P<0.01）;脓毒性休克组PCT高于脓毒症组，差异有统计学意义（P<0.01）。脓毒性休克组CRP、WBC及N%水平均高于脓毒症组，差异均无统计学意义（P>0.05）。脓毒性休克组死亡率高于脓毒症组，差异有统计学意义（P<0.05）;脓毒症总组死亡率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3、4。

2.3 脓毒症总组与对照组入ICU不同时间各指标比较 脓毒症总组第5天PCT、末次WBC水平与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;脓毒症总组其余个时间点各指标與对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.4 四种炎症指标评估脓毒症的诊断价值 通过统计分析并绘制PCT、CRP、WBC、N%诊断脓毒血症的ROC曲线，PCT的ROC曲线下面积最大。PCT、CRP、WBC、N%敏感度分别为97.12%、87.50%、89.93%、91.35%，特异度分别为83.33%、56.70%、68.37%、68.75%，其中PCT特异度大于80%。见表6、图1。

3 讨论

脓毒症的早期诊断对疾病的治疗有关键作用。由于微生物学检测如血培养、尿培养、分泌物培养等结果回报相对滞后，因此相关血液指标的检查利用相当重要。Dolatabadi等[5]发现PCT在脓毒症及传染性疾病引起的全身炎症反应有很好的诊断作用，PCT对细菌性脓毒症和非细菌性感染所致全身炎症反应或真菌感染有早期鉴别作用，检测PCT的水平可判断预后及早期诊断细菌耐药。姚淑雯等[6]发现，在脓毒症发病的早期，PCT的显著升高可能更偏向革兰阴性菌的感染，但CRP、WBC、N%水平在革兰阴性菌、革兰阳性菌感染所致的脓毒症中差异不大。张庆勇等[7]发现除PCT外，CRP、WBC、N%也是目前常用的炎症指标，均可在细菌性感染性疾病中升高，但其特异度较PCT低。多项研究发现，脓毒症患者与脓毒症休克患者CRP浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）[8-10]，提示CRP无法运用在判断脓毒症患者的病情严重性。而通过ROC曲线分析证实，Copeland等[11]的研究证实，作为脓毒症的判断指标PCT的阳性似然比最高，炎症反应的水平与脓毒症症状严重情况呈正相关。因此理论上具有较高炎症因子浓度敏感度的PCT可作为脓毒血症分级的检测指标，本研究结果证实了该推论。在脓毒血症休克的诊断性判断中，血清PCT>10 pg/L这一指标具有最高的阳性似然比和较低的阴性似然比[12]。因PCT可以反映机体的炎症反应和疾病的严重程度，常用作早期诊断脓毒症及预后的标志物，但PCT、CRP、WBC和N%均为非特异性感染指标，某些非感染条件下如创伤、外科手术、胰腺炎等也会升高。单项指标检测特异度较低，期望联合检测能明显提高检测特异度，降低误诊率[13-14]。研究结果表明，PCT的诊断价值优于CRP、WBC和N%，与文献[15-16]研究结果一致，提示使用血清PCT浓度作为脓毒血症的预测指标效果最佳。

血液、體液（脑脊液、胸腹水、腹腔引流液、胆汁、尿液、伤口分泌物等）培养与血清PCT检测结果比较：血液、体液培养阳性率明显低于PCT检测阳性率，而细菌培养耗时长，结果滞后，PCT不仅可以给临床医生提供早期诊断的依据，同时有专家指出，PCT浓度与脓毒性、血培养结果有显著的相关性[17-18]。

CRP、PCT浓度增加和降低可显示全身炎症的活动度，参考PCT、CRP变化有助于明确诊断和制定治疗方案，PCT在几天内恢复到正常参考范围，说明预后良好，相反，CRP、PCT水平持续很长时间维持在不正常范围或持久升高，提示预后不良。PCT、CRP、WBC和N%检测可以明显提高脓毒症诊断的准确率，对早期诊断和识别以及早期治疗干预有显著的临床价值，早期有针对性的治疗，不仅改善患者的预后，降低死亡率，而且可以减少广谱抗生素的滥用和减少耐药菌的产生，动态观察两者的变化可以预测治疗效果和预后[19-20]。

综上所述，PCT、CRP、WBC和N%对脓毒症均有一定的辅助诊断价值，其中血清PCT水平对脓毒症的早期辅助诊断价值更高，在血培养或分泌物培养结果出来前指导经验性使用抗生素，提高脓毒症患者早期治疗的有效性，降低其病死率。

参考文献

[1] Singer M，Deutschman C S，Seymour C W，et al.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）[J].JAMA，2016，315（8）：801-810.

[2] Keeley A，Hine P，Nsutebu E.The recognition and management of sepsis and septic shock：a guide for non-intensivists[J].Postgrad Med J，2017，93（1104）：626-634.

[3] Kuttab H I，Lykins J D，Hughes M D，et al.Evaluation and Predictors of Fluid Resuscitation in Patients with Severe Sepsis and Septic Shock[J].Crit Care Med，2019，47（11）：1582-1590.

[4] Giannini H M，Ginestra J C，Chivers C，et al.A Machine Learning Algorithm to Predict Severe Sepsis and Septic Shock：Development，Implementation，and Impact on Clinical Practice[J].Crit Care Med，2019，47（11）：1485-1492.

[5] Dolatabadi A A，Memary E，Amini A，et al.Efficacy of measuringprocalcitonin levels in determination of prognosis and early diagnosis of bacterial resistance in sepsis[J].Niger Med J，2015，56（1）：17-22.

[6]姚淑雯，王淑香，叶家骏，等.降钙素原、白细胞、中性粒细胞比率、C反应蛋白及血小板在早期成人细菌性脓毒症中的应用比较[J].广东医学，2017，38（z1）：133-134，137.

[7]张庆勇，鲜胜，曾晶晶，等.细菌感染中WBC、N%、CRP及PCT检测的比较分析[J].国际检验医学杂志，2015，36（3）：289-290.

[8] Singer M，Deutschman C S，Seymour C W，et al.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）[J].JAMA，2016，315（8）：775-787.

[9] Pandompatam G，Kashani K，Vallabhajosyula S.The role of natriuretic peptides in the management， outcomes and prognosis of sepsis and septic shock[J].Rev Bras Ter Intensiva，2019，31（3）：368-378.

[10] Font M D，Thyagarajan B，Khanna A K.Sepsis and Septic Shock-Basics of diagnosis，pathophysiology and clinical decision making[J].Med Clin North Am，2020，104（4）：573-585.

[11] Copeland W E，Shanahan L，Worthman C，et al.Cumulative depression episodes predict later C-reactive protein levels：a prospective analysis[J].Biol Psychiatry，2012，71（1）：15-21.

[12] Contenti J，Occelli C，Lemoel F，et al.Presepsin versus other biomarkers to predict sepsis and septic shock in patients with infection defined by Sepsis-3 criteria：the PREDI study of diagnostic accuracy[J].Emergencias，2019，31（5）：311-317.

[13] Nathan N，Sculier J P，Ameye L，et al.Sepsis and Septic Shock Definitions in Patients with Cancer Admitted in ICU[J].Intensive Care Med，2019.

[14] Song J，Park D W，Moon S，et al.Diagnostic and prognostic value of interleukin-6，pentraxin 3，and procalcitonin levels among sepsis and septic shock patients：a prospective controlled study according to the Sepsis-3 definitions[J].BMC Infect Dis，2019，19（1）：968-979.

[15] Marik P E，Khangoora V，Rivera R，et al.Hydrocortisone，Vitamin C，and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock：A Retrospective Before-After Study[J].Chest，2017，151（6）：1229-1238.

[16] Sherwin R，Winters M E，Vilke G M，et al.Does Early and Appropriate Antibiotic Administration Improve Mortality in Emergency Department Patients with Severe Sepsis or Septic Shock？[J].J Emerg Med，2017，53（4）：588-595.

[17] Li J，Sun W，Guo Y，et al.Prognosis of β-adrenergic blockade therapy on septic shock and sepsis：A systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies[J].Cytokine，2020，126：154916.

[18]朱曉杰，孙向东，甘露.血浆降钙素原对脓毒性休克早期诊断及预后的意义[J].中国现代医药杂志，2008，10（10）：22-24.

[19] Cecconi M，Evans L，Levy M，et al.Sepsis and septic shock[J].Lancet，2018，392（10141）：75-87.

[20] Chang W，Xie J F，Xu J Y，et al.Effect of levosimendan on mortality in severe sepsis and septic shock：a meta-analysis of randomised trials[J].BMJ Open，2018，8（3）：e019338.

（收稿日期：2020-08-31） （本文编辑：程旭然）