徐瑾鼎

作者单位：324200 浙江省常山县人民医院

近年来，慢性病成为危害全球居民身心健康的主要疾病，占全球疾病死因70%以上，中低收入国家慢性病死亡占80%以上［1］。慢性病具有高患病率、高致残率、高病死率、并发症率高，及病程迁延难愈等特点［2］，需要长期住院治疗与康复管理。因此，探寻一种可行性高、成本低、科学合理的新方法，降低患者再入院率，减轻疾病负担，显得尤其重要。目前，医院延续护理模式众多，譬如医院或社区的延续护理等，为慢性病管理提供了新方向［3］。而医院-社区联盟是将医院与社会形成一个环形、联动的合作模式，使患者从出院到家庭均能得到全程专业管理［4］。本研究在医院-社区联盟管理模式的基础上，探索一种新的延续管理方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年12月在常山县人民医院就诊的慢性病患者240例。（1）纳入标准：①患者具有完整的诊断资料、随访资料；②认知能力正常，精神正常；③长期居住小区，近2年不打算换居住地；④对研究知情，可持续合作，并自愿签署同意书。（2）排除标准：①伴有严重的多脏器衰竭疾病；②酒精或药物依赖史；③认知障碍；④无法自主沟通、交流；⑤无法配合研究；⑥失访者。按摸球法分为两组，观察组120例，其中男76例，女44例；年龄50～82岁，平均（65.86±4.86）岁；病程1～15年，平均（7.12±1.45）年；疾病类型：高血压56例，冠心病48例，糖尿病16例。对照组120例，其中男78例，女42例；年龄50～82岁，平均（66.10±4.92）岁；病程1～15年，平均（6.96±1.42）年；疾病类型：高血压60例，冠心病45例，糖尿病15例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）对照组：给予常规出院教育。制定健康手册，在出院前向患者说明慢性病的危险因素及其准确控制的重要性，准确地认识疾病；告知用药方法，提高患者用药依从性；说明复查时间、饮食注意等。（2）观察组：在常规出院教育的基础上采用医院-社区联盟模式的健康教育，连续干预6个月。①建立医院-社区联盟团队：由2名慢性病治疗医师、4名专科护士、2名社区医师及2名社区护士组成，全员进行互联网、健康教育、慢性病疾病的专业培训，优化小组成员知识结构，加强薄弱环节培训，使其掌握充分的管理模式。②构建互联网平台：建立慢性病的专业微信群、微信公众号。定期发送高血压、糖尿病等慢性病的饮食、用药、运动、健康，及自我管理等知识；推送典型治疗病例，制定饮食、运动，及用药等计划；每周五由社区医师上门收集并处理患者居家期间遇到的问题，若无法解决，可反馈给医院进一步处理；个别特殊病例，采用一对一微信视频讲解。③举办健康管理班：由医院-社区护士共同建立慢性病管理班、失能老人照护班、家庭救护班等，于社区开展健康讲座，社区护士家庭访视时，宣讲康复指导等健康管理知识。④家庭随访：由1名社区人员上门随访，1次/2周，了解患者对疾病的认知程度、用药方法是否正确，及其健康知识的掌握程度；要求患者每天书写家庭日记，记录每日血压、血糖、运动情况，返院复查时携带日常记录本，使院方能更准确地判断病情变化。

1.3 观察指标 （1）预后情况：统计患者出院后，12个月内的再入院率；统计血压、血糖达标情况，血压达标参考值≤140/90 mmHg，血糖达标参考值：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～8.0 mmol/L，糖化血红蛋白≤6.5%。（2）患者服药依从性：采用MMAS-8用药调查条目进行评估［5］，回答“是”计1分，回答“否”计0分，总分8分，分值＞6分则说明依从性好。（3）健康促进行为：采用健康促进生活方式量表（HPLPⅡ）［6］改良版评估，总计40个条目，分别为人际关系、营养、健康责任、体育运动、压力管理及精神成长，各有5、6、11、8、5、5个条目，每个条目评分等级1～4分，分值越高则健康促进行为越好。（4）健康知识掌握度：采用本院自制的疾病健康知识调查表，对慢性病的发生机制、危险饮食、血糖血压控制、饮食、运动及并发症防治等知识进行评估，总分以百分制计算，分值随健康知识的提高而增加。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采取χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的预后情况比较 见表1。

表1 两组患者的预后情况比较［n（%）］

2.2 两组患者的用药依从性、健康知识掌握度比较 见表2。

表2 两组患者的用药依从性、健康知识掌握度比较［分，（±s）］

表2 两组患者的用药依从性、健康知识掌握度比较［分，（±s）］

注：与干预前比较，*P＜0.05

组别 用药依从性 健康知识掌握度干预前 干预后 干预前 干预后观察组 4.94±0.68 7.35±0.42* 68.82±8.64 86.65±5.14*对照组 5.01±0.66 6.42±0.45* 70.12±8.02 75.86±5.28*t值 0.809 16.551 1.208 16.041 P值 0.419 ＜0.001 0.228 ＜0.001

2.3 两组患者干预前后健康促进行为评分比较 见表3。

表3 两组患者干预前后健康促进行为评分比较（分，±s）

表3 两组患者干预前后健康促进行为评分比较（分，±s）

注：与干预前比较，*P＜0.05

组别 干预前 t值 P值 干预后 t值 P值观察组 对照组 观察组 对照组人际关系 8.86±1.51 9.03±1.48 0.881 0.37914.35±1.70*11.96±1.68*10.954 ＜0.001营养 10.86±1.4911.05±1.50 0.984 0.32623.56±3.25*18.78±2.80*12.206 ＜0.001健康责任 16.92±2.6517.13±1.72 0.728 0.46735.65±3.30*24.72±3.28*25.773 ＜0.001体育运动 12.89±1.6213.10±1.75 0.965 0.33624.12±2.96*17.21±2.82*18.515 ＜0.001压力管理 9.05±1.48 9.27±1.51 1.140 0.25615.10±2.14*12.02±2.07*11.332 ＜0.001精神成长 9.81±1.63 10.05±1.70 1.116 0.26515.10±2.02*11.98±1.85*12.478 ＜0.001

3 讨论

慢性病是各种疾病长期积累形成的疾病形态损害的总称，病程长、迁延难愈，会明显增加患者的躯体、心理、生理等负担。自我国进入老龄化社会，居民疾病谱发生了改变，随着呼吸系统、心脑血管、代谢性等慢性病发生率的不断提升，其已位于居民疾病谱的第一位［7］。因多数慢性病患者无法在院全程接受疾病管理，故在出院后如何降低其疾病复发率，减轻家庭及社会的照护负担，提高自我管理效果，显得尤其重要。延续管理，可使患者出院后也能得到有效、规范的管理，减少居家期间遇到的问题［8］。健康教育是一项重要的管理措施，通过一系列有计划、有组织的健康教育管理措施，使患者建立健康行为，消除影响健康的危险因素［9］。基于医院-社区联盟模式的健康教育，有机结合医院和社区的医疗管理优势，为患者提供全面、专业、合理的医疗管理，使其居家期间也能得到有效的健康指导，提高疾病相关知识的知晓程度，规范疾病管理行为，改善患者预后［10］。

本文观察组患者在常规出院教育的基础上，进行医院-社区联盟模式的健康教育干预，其出院后12个月内的再入院率为5.0%，低于对照组的12.50%；血压、血糖达标率分别95.0%、91.67%，与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；与秦月兰等［11］报道相一致。基于医院-社区联盟模式的健康教育，可降低患者出院后的再入院率，提高疾病管理效果，使血糖、血压达标。采用医院-社区联盟管理模式，院内的治疗与康复措施延伸至院外，患者可接受专业化护理，增强自我管理，使患者从医院到社区接受无缝隙、全程管理服务［12］。患者出院后，在用药、生活、并发症防治等方面接受专业管理干预，纠正错误行为，使充分了解慢性病的发生、发展过程，掌握基本的自我管理技能，坚持规律锻炼，合理用药，以此提高慢性病的管理效果，促使血压、血糖尽快达标，减少疾病波动，降低再入院率［13］。

慢性病病程迁延与患者的自我管理能力及疾病健康认知程度密切相关，其健康管理能力越高，疾病健康认识越全面，可阻断疾病进展，改善疾病预后［14］。本文观察组患者干预后的用药依从性、健康知识掌握度以及健康促进行为评分均高于对照组（P＜0.05）。由此说明，医院-社区联盟模式的健康教育干预能使患者准确地认识慢性病，明白坚持用药的重要性，并建立正确的健康促进行为。基于互联网平台进行健康教育管理，利用互联网多元化、便捷性、及时性等优势，通过微信群、微信公众号为患者提供一对一或一对多的健康咨询，实现慢性病连续、智能性监测及远程健康指导，能够帮助患者准确了解疾病的发生原因及其相关危险因素的防治措施，有效控制疾病进发展；利用互联网实施健康信息制动和个体化健康指导，使医院与社区之间实现全程的衔接交流，以此提高慢性病的管理水平［15］。另外，结合举办健康管理班，并定时进行上门随访，医院-社区联盟模式的健康教育可明显提高慢性病的管理效果，患者的健康促进行为得以提升。