王莉 李益民 章金娟 冯春玲

肺癌是发病率和病死率全球最高的恶性肿瘤之一，居中国恶性肿瘤发病率和病死率的首位，临床治疗方式以手术、放疗、化疗为主。化疗的副作用及疾病本身带来的生理及心理痛苦，降低患者的生活质量，甚则缩短其生存期［1］，且多数化疗的副反应往往存在滞后性，并非发生在住院时期，故肺癌患者在化疗结束出院后往往需要较多的医疗与护理支持［2］。基于奥马哈系统（Omaha System）所构建的延续性护理，是通过问题分类、干预系统及结局评价，给予出院患者一种具有连续性、系统性、专业性，及个性化的护理方法。目前，我国多将其用于糖尿病等慢性病患者［3-5］，本研究基于奥马哈系统理论对晚期肺癌化疗患者实施延续性护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月至2019年5月在杭州市肿瘤医院拟行化疗的肺癌患者102例，随机分为观察组和对照组。（1）纳入标准：①经病理学诊断确诊为原发性支气管肺癌，TNM分期（UICC）为Ⅲ、Ⅳ期拟行化疗的患者；②接受正规一线含铂双药或单药化疗；③年龄≥18周岁，PS评分0～2分，中文书写及阅读能力正常；④自愿配合完成此次研究；⑤无化疗禁忌症。（2）排除标准：①正在同步放射、免疫、靶向等治疗的肺癌患者；②中途暂停化疗者。由于病情变化、经济情况、失去联系等原因脱落7例，观察组46例，对照组49例。本研究经医院医学伦理委员会批准。两组患者的基线资料比较，无统计学意义（P＞0.05），具有可比较性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

表1 （续）

1.2 干预与评估 （1）对照组：患者化疗结束出院居家期给予常规随访护理，即出院1周内由责任护士进行电话随访1次，询问患者的饮食、服药、身体等情况，及是否存在护理问题，并根据问题进行专业指导。（2）观察组：患者化疗结束出院后给予延续性护理。①访视护士培训：根据课题研究小组设计的晚期肺癌化疗患者访视流程及具体干预措施等内容，对随访小组的医生和护士进行“Omaha System”培训。②延续性护理问题的评估与确定：通过问询、健康评估和查阅护理资料等方式，采用课题组前期经过文献循证、专家小组讨论、访谈、专家函询、患者评议等形成的肺癌化疗患者延续性护理问题评估干预评分记录表，参考肺癌化疗患者延续护理效果评分示例，由课题负责人或经培训的护士对患者进行延续护理问题评估，评分≤3分可认为该患者存在延续性护理问题。然后进行综合分析，判断延续性护理问题的属性，如现存、潜在、个人、家庭。当患者存在多个延续护理问题时，运用马斯洛人需求论并结合肺癌化疗患者的个体身体状况来确定其护理问题处理的先后顺序。③延续性护理的实施：以问题为导向，采取电话随访结合微信指导相结合的方式进行，见表2。经培训的病区护士或研究者作为访视和干预的具体实施者，通过评估找出肺癌化疗患者的延续护理问题后与责任护士、家属、患者沟通，如果肺癌患者化疗间歇期的各个时间段发现新的护理问题，其责任护士应及时对其护理干预计划进行完善及改进。

表2 访视时间和内容

1.3 评价方法 （1）患者生活质量：采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30 V3.0中文版）评价［6］，在首次化疗前、第3周期化疗开始前、第4周期化疗结束后再次出院复诊时分别进行。（2）非计划就诊次数：患者出院后每周复查1次为正常就诊次数，超出次数即为患者化疗期间非计划性就诊次数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。计数资料以n/%表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的生活质量各维度得分比较 见表3。

表3 两组患者不同时间点的生活质量各维度得分比较［分，（±s）］

表3 两组患者不同时间点的生活质量各维度得分比较［分，（±s）］

注：与同组内化疗前比较，P＜0.05；与同组内第3周期化疗开始前比较，P＜0.05

第4周期化疗结束后再次出院复诊时维度 组别 首次化疗前 第3周期化疗开始前功能领域躯体功能 观察组 76.37±9.91 74.21±11.38 79.57±14.63对照组 78.09±15.22 72.25±12.49 71.16±10.22 F值 0.23 0.635 6.376 P值 0.633 0.428 0.013角色功能 观察组 51.45±14.83 52.17±12.47 67.39±12.13对照组 52.98±15.57 55.78±16.16 43.53±16.25 F值 0.225 1.472 6.117 P值 0.673 0.228 0.015情绪功能 观察组 67.21±11.17 68.48±9.92 73.01±12.69对照组 65.92±11.06 65.81±11.06 63.43±10.32 F值 0.373 1.52 16.355 P值 0.543 0.221 0.000认知功能 观察组 94.92±11.58 82.24±14.23 84.42±16.63对照组 92.85±13.17 78.23±23.37 71.76±20.18 F值 0.658 1.007 11.036 P值 0.419 0.318 0.001社会功能 观察组 65.58±12.37 52.53±12.65 56.88±15.93对照组 65.64±16.45 53.10±14.91 53.06±24.45 F值 0.03 0.813 0.803 P值 0.982 0.370 0.372症状领域疲乏 观察组 25.85±11.95 29.95±12.58 27.29±12.76对照组 23.35±13.08 29.25±13.36 37.41±15.34 0.934 0.069 12.139 0.336 0.794 0.001疼痛 观察组 18.84±14.47 17.75±15.48 12.68±16.55对照组 17.58±15.78 22.78±17.90 23.87±17.94 F值 0.01 2.138 5.638 P值 0.977 0.147 0.020恶心呕吐 观察组 2.89±6.38 17.39±12.65 6.75±13.33对照组 3.41±6.79 21.42±19.54 11.14±11.82 F值 0.138 1.409 6.140 P值 0.711 0.238 0.015单项测量项目呼吸困难 观察组 38.41±15.66 31.88±26.25 22.46±19.94对照组 38.09±20.41 35.37±17.23 31.97±21.47 F值 0.007 0.594 4.984 P值 0.934 0.443 0.028失眠 观察组 9.42±16.72 27.53±23.63 29.71±20.15对照组 8.84±16.35 32.65±24.99 38.78±21.88 F值 0.029 1.049 4.393 P值 0.865 0.309 0.039食欲丧失 观察组 2.17±8.32 24.64±16.38 27.54±11.43对照组 2.04±8.07 27.89±22.91 37.42±16.15 0.006 0.626 6.487 0.937 0.431 0.013便秘 观察组 7.24±2.31 15.22±7.65 16.67±7.34对照组 7.48±2.47 21.09±12.53 27.89±12.63 F值 0.007 2.222 5.416 P值 0.934 0.139 0.022腹泻 观察组 1.45±0.48 0.73±0.32 2.89±1.87对照组 1.36±0.75 1.43±0.69 2.72±1.35 F值 0.03 0.277 0.007 P值 0.959 0.600 0.935经济困难 观察组 24.64±11.43 30.43±12.98 28.98±13.34对照组 21.77±9.89 24.49±12.32 30.61±14.38 F值 0.372 1.426 0.096 P值 0.544 0.235 0.758总体健康状况 观察组 65.22±14.41 61.41±15.25 65.03±16.63对照组 65.98±13.37 60.88±12.98 57.82±15.07 F值 0.073 0.033 4.919 P值 0.788 0.856 0.029肺癌特定部分 观察组 15.13±2.14 18.34±3.40 16.84±2.87对照组 15.02±2.22 17.97±3.63 20.30±5.34 F值 0.060 0.259 15.631 P值 0.807 0.612 0.000

2.2 两组患者不同时间点生活质量得分的归类比较 见表4，图1-4。

表4 基于奥马哈系统的延续性护理对患者生活质量的影响

图1 功能维度得分干预与时间交互图

图2 症状维度得分干预与时间交互图

图3 整体状况维度得分干预与时间交互图

图4 特定维度得分干预与时间交互图

2.3 两组患者非计划再就诊次数比较 见表5。

表5 两组患者非计划再就诊次数比较

3 讨论

本研究应用基于奥马哈系统理论的延续性护理模式，观察组晚期肺癌患者经过4周期的化疗后，其在躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能等方面的得分均有显著差异（P＜0.05）；疲乏、恶心、失眠等症状得分均低于对照组（P＜0.05）；两组患者的生活质量各维度得分在不同时间点变化幅度不同，干预结束后观察组患者的功能维度及整体生活量得分均高于对照组（P＜0.05）；症状维度和肺癌特定部分得分均低于对照组（P＜0.05）；说明基于奥马哈系统的延续性护理可有效缓解肺癌化疗患者的症状。本研究提出了运动3大原则、4种运动方式，及1套呼吸操等锻炼方法，以供观察组的肺癌患者选择，通过访视指导并督促其进行合理的运动，一定的有氧锻炼和阻力训练可以有效缓解疲乏［7-8］。疾病的痛苦会导致肺癌患者产生各种负性情绪，本研究的对照组患者化疗出院后仅给予单纯电话随访，侧重于评价患者的疾病情况，较少涉及情绪方面的评估及干预。观察组患者给予延续性护理，访视过程中鼓励患者多参与社会活动，分享交流抗癌心路历程，可有效缓解患者的不良情绪，改善失眠、气促等不适症状；并在随访中指导、协助患者改变不良饮食习惯，减少由于饮食不当引起的不良反应；进行呼吸功能锻炼［9］，改善呼吸困难等症状，尽快恢复肺功能。通过延续性功能锻炼指导，可有效改善晚期肺癌化疗患者的生活质量，减缓其病情恶化。

通过统计非计划再就诊次数，本研究对照组非计划就诊率为51.02%，观察组非计划就诊率为36.96%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），可见基于奥马哈系统理论的延续性护理模式显著降低了肺癌化疗患者出院后的非计划就诊率。分析原因可能为常规护理组的患者出院后仅接受1次电话随访，对于当下出现的问题虽能给予指导，但由于疾病本身及化疗副作用导致的病情变化患者无法自行应对，使非计划就诊次数增加。观察组肺癌患者通过阅读延续性护理手册、微信群讨论、病友联谊等途径，能够在各个需求时段及时有效地获取疾病相关知识及护理方法，一定程度上减少了并发症的发生，进而降低其非计划就诊次数。

综上，基于奥马哈系统理论的延续性护理模式应用于肺癌化疗患者，通过护士专业的评估指导和跟踪监督，能够及时、准确地发现患者康复过程中现存或潜在的护理问题，并以问题为导向制定个性化的延续性护理干预措施，提高患者自我护理的依从性，使其生活质量得到极大改善。本文是基于奥马哈系统在晚期肺癌化疗患者延续性护理应用的单中心小样本研究，为提高该新型延续性护理模式的远期效果，尚需在加大样本量及更多资源的基础上进一步探索。