郑珂 杨爱春 李扬飞

三叉神经痛是一种较为常见的神经外科疾病，主要表现为三叉神经感觉支分布区域内反复发作的触电样、刀割样和撕裂样短暂而剧烈的疼痛，严重影响患者生活质量。目前认为原发性三叉神经痛的主要病因是颅内小血管压迫三叉神经脑池段，微血管减压术有较好的疗效，通过术前影像学检查判断三叉神经与邻近血管的走形关系并明确责任血管有助于提高手术的适宜性及成功率［1］。本文回顾性分析52例三叉神经痛患者的磁共振检查及临床资料，探讨3.0T磁共振3D-TOF-MRA联合3D-FIESTA-C序列并图像融合技术对于判断原发性三叉神经痛患者责任血管的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月至2020年1月在本院经手术治疗的52例三叉神经痛患者，其中男19例，女33例；年龄35～76岁，平均（54.9±7.2）岁。所有患者均表现为反复发作的单侧面部三叉神经分布区域的针刺样、刀割样疼痛，其中左侧发病20例，右侧32例；病程6个月至10余年，平均病程3.7年。所有患者均在术前接受MRI检查，排除颅内占位、感染等原因引起的继发性三叉神经痛症状。

1.2 检查方法 MRI检查采用美国GE 750 3.0T MRI扫描仪，8通道相控阵头部线圈。扫描范围以三叉神经为中心，上至脑桥上缘，下至延髓中部，扫描角度与前后联合连线平行。扫描序列包括横断位3D-TOF-MRA及3D-FIESTA-C。3D-TOF-MRA 参数：TR 21.0 ms，TE 2.5 ms，翻转角15°，矩阵320×256；3D-FIESTA-C参数：TR 4.6 ms，TE 2.2 ms，翻转角60°，矩阵288×320；以上两个序列FOV均为24 cm×24 cm，层厚1.0 mm，层间距0.5 mm。

1.3 图像处理及分析 采集获得的原始数据在ADW4.6工作站行图像后处理，根据需要行最大密度投影、VR或任意角度的多平面重建，利用图像融合技术将颅内血管的VR图像与3D-FIESTA-C序列进行融合来综合观察三叉神经与邻近小血管的关系。由两位主治以上影像诊断医师独立阅片并确定责任血管，如有分歧则经协商后达成一致。判断标准：（1）任意角度的多平面重建均显示三叉神经与邻近血管之间无接触定为阴性；（2）三叉神经受邻近血管压迫出现变形、移位，或者任何两个及以上平面显示神经血管接触定为阳性，其血管判断为责任血管；（3）责任血管在3D-TOFMRA序列显示为高信号的提示动脉，3D-TOF-MRA及3D-FIESTA-C序列中显示低信号的考虑为静脉或血流缓慢的小动脉分支，并结合其走形方向与解剖位置综合判断血管来源。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。采用χ2检验分析原发性三叉神经痛患者症状侧与非症状侧神经微血管压迫的差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用Kappa检验分析术前MRI检查与术中评估的一致性。当Kappa≥0.75时，认为二者一致性较好；当0.40＜Kappa＜0.75时，认为一致性中等；当Kappa≤0.40时，判断一致性较差。对照术中所见，分析3.0T磁共振图像融合技术对于判断原发性三叉神经痛患者责任血管的符合率。

2 结果

2.1 术前MRI检查结果 52例患者，术前磁共振检查发现症状侧三叉神经微血管压迫48例，非症状侧三叉神经微血管压迫7例，二组数据相比差异具有统计学意义（χ2=61.744，P＜0.0001）。发现椎基底动脉扩张延长症1例，另有11例患者为单侧椎动脉优势，表现为两侧椎动脉不对称，椎基底动脉向一侧迂曲，但管腔未见扩张（见图1～4）。

图1 3D-TOF-MRA序列示两侧椎动脉不对称，均向右侧偏移；右侧三叉神经受压

图2 同一患者同层面3D-FIESTA-C序列，受压的三叉神经呈低信号

图3 3D-TOF-MRA序列VR重建后与3D-FIESTA-C序列融合的图像上面观

图4 3D-TOF-MRA序列VR重建后与3D-FIESTA-C序列融合的图像下面观

2.2 术中所见及与磁共振比较 术中发现48例患者存在三叉神经微血管压迫，其中44例接受微血管减压术治疗，4例行微血管减压术合并三叉神经根部分离断术治疗；另外4例无微血管神经压迫的患者接受三叉神经感觉根部分离断术治疗。术中观察症状侧三叉神经受压情况，41例患者为单根血管压迫，分别为小脑上动脉27例、小脑前下动脉9例、岩静脉3例、椎动脉及基底动脉各1例；7例患者为多根血管压迫，分别为椎动脉+小脑上动脉复合压迫2例，椎动脉+小脑后下动脉及小脑上动脉+小脑前下动脉复合压迫各1例，小脑上动脉+岩静脉复合压迫3例。术前磁共振检查判断责任血管情况与手术观察结果比较见表1。以手术所见为金标准，术前磁共振检查判断三叉神经受压情况与手术所见符合48例；磁共振判断与手术所见不符4例，术中观察分别为小脑上动脉1例、小脑上动脉+小脑前下动脉1例、小脑上动脉+岩静脉压迫2例。两组数据检验结果Kappa=0.883，二者判断责任血管具有较好的一致性。综合对比术前磁共振检查以及手术结果，3D-TOFMRA联合3D-FIESTA-C序列并图像融合技术对于判断三叉神经微血管受压情况的诊断符合率为92.3%。

表1 术前磁共振检查判断责任血管情况与手术观察结果的对比（n）

3 讨论

三叉神经痛是一种临床常见的神经外科疾病，常发生于中老年人群，年龄在48～59岁［2］，本组病例平均（54.9±7.2）岁。典型临床症状表现为面部三叉神经感觉支分布区域内反复发作的触电样、刀割样和撕裂样短暂而剧烈的疼痛，可伴有患侧流泪或面部抽搐等症状。按照其病因可分为原发性三叉神经痛及继发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛的发病机制目前认为主要是由于三叉神经脑池段长期受血管压迫后引起神经脱髓鞘改变，裸露的神经纤维相互靠近形成“短路”，自发的和异位的神经冲动通过假突触传递产生放大效应而产生疼痛感觉［3］。而继发性三叉神经痛则是指由肿瘤、炎症、外伤等其他疾病引起的三叉神经疼痛症状。

微血管减压术是原发性三叉神经痛的主要治疗方法，术前磁共振检查既可以排除桥小脑角区肿瘤或其他颅内疾病引起的继发性三叉神经痛，也有助于明确三叉神经脑池段与邻近小血管之间的解剖关系，并判断责任血管的来源。

3D-TOF-MRA序列利用流入增强效应使得静态组织呈低信号，快速流动的血液呈高信号。所以在3D-TOF-MRA序列中，流速较快的动脉呈现出高信号，脑脊液呈低信号，而脑组织及颅神经则为中等信号。因此该序列对于动脉的走形及变异情况有良好的显示效果，尤其是通过VR重建以后更有助于追踪局部小动脉的起源，但缺点是对背景组织的抑制效果比较差，对于颅神经的形态、血流速度较慢的小动脉及静脉的显示效果不佳［4］。3D-FIESTA-C是改进型稳态自由进动快速成像序列，该序列对于T2/T1对比大的组织显示良好，能够突出脑脊液与其他组织之间的对比，且能去除磁化率导致的相位飘移产生的伪影［5］。因此该序列图像上，脑脊液呈明显高信号，三叉神经以及邻近的小血管呈明显低信号，对于三叉神经脑池段的形态以及小血管的显示要优于3D-TOF-MRA。但其缺点是当小血管走形迂曲且与三叉神经脑池段或其他组织紧贴时，因两者均为低信号而分辨能力较差，且对于小动脉与静脉的区分也较为困难［6］。因此，联合以上两个序列判断，在3D-TOF-MRA序列显示为高信号的考虑流速较快的动脉，3D-TOF-MRA及3D-FIESTA-C序列中显示低信号的考虑为静脉或血流缓慢的小动脉分支。通过图像融合技术将VR重建后的3D-TOF-MRA图像与横轴位的3D-FIESTA-C图像融合之后，可以在一副图像中同时体现两个序列的信息，并且可以多角度旋转观察小血管的性质及其与三叉神经之间的关系，更有助于判断责任血管的来源。

原发性三叉神经痛的责任血管主要为椎基底动脉及其分支，最常见的为小脑上动脉及其分支，其次为小脑前下动脉、岩静脉以及椎基底动脉等，也可发生多根血管压迫，本组病例中约51.9%（27/52）的患者责任血管为小脑上动脉，约13.5%（7/52）的患者存在多根责任血管复合压迫，与文献报道相近［5，7］。对比术中所见，3D-TOF-MRA联合3D-FIESTA-C序列并图像融合技术对于单根责任血管的判断符合较好，但对于多根血管复合压迫尤其是有岩静脉及其属支参与的病例符合率较低。分析其原因，这一方面可能是由于多根血管复合压迫的患者往往存在桥小脑角区血管开口及走形的变异，另一方面是因为岩静脉及其属支形态纤细且在常规磁共振序列中均显示为低信号给判断造成了一定的困难，有研究者认为可以联合采用增强扫描序列来提高对静脉的显示率进而提高诊断符合率［8］。

有文献报道三叉神经痛的发生与单侧椎动脉优势及椎基底动脉扩张延长症有关［9-11］，单侧椎动脉优势的存在使得基底动脉更容易偏离中线，发自于椎基底动脉的各级分支动脉的走形也更容易发生改变，增加了小血管与三叉神经的接触、压迫机会，同时这还会增加椎基底动脉与其分支动脉复合压迫的可能［12］，本组病例中观察到椎基底动脉扩张延长症1例，另有11例患者存在单侧椎动脉优势，其中有3例患者为多根责任血管复合压迫，分别为椎动脉+小脑上动脉及椎动脉+小脑后下动脉。另外，本组病例中还发现有7.7%（4/52）的三叉神经痛患者并不存在明确的责任血管，而非症状侧出现三叉神经微血管压迫情况占13.5%（7/52），与部分尸体标本的观察结果相近［10，12］，提示微血管神经压迫可能不是原发性三叉神经痛的唯一致病因素，部分研究者认为三叉神经受小血管持续压迫的慢性刺激进而引起痛觉中枢感知和调节的异常也在疼痛的发生中起到一定的作用［3，13］。

综上所述，本组病例联合应用3D-TOF-MRA及3D-FIESTA-C序列及图像融合技术可以立体、直观且多角度地显示三叉神经与周围小血管的关系，与手术结果有着较高的符合率，可以为临床诊疗提供良好的影像学依据。