倪建琦 许浏 沈兰

急性肠系膜上动脉栓塞（SMAE）是外科相对少见的急腹症，其特点为早期诊断率低，起病急，进展快，病死率较高［1］。近年来随着血管造影及腔内治疗的应用，借助于腔内血管外科技术、设备的不断更新，该病的病死率明显下降。本文收集嘉兴市第一医院收治的36例SMAE的患者，选择经RotarexRS Catheter机械血栓切除系统治疗后，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年4月至2020年4月嘉兴市第一医院血管外科收治的急性肠系膜上动脉栓塞患者36例，其中男15例，女21例；年龄55～89岁，平均72岁。27例患者合并有心房颤动，5例患者合并风湿性心瓣膜病，4例术中造影发现肠系膜上动脉硬化局部狭窄，合并肠套叠1例，22例患者患有高血压，14例患者既往有脑梗塞病史，11例患者患有糖尿病。36例患者均因腹痛来院就诊，8例患者出现血便，5例患者有发热，6例患者合并恶心呕吐，发病时间6～72 h，平均36 h。查体腹部均有不同程度压痛，脐周为主，但均无反跳痛及肌紧张。住院前均有腹部增强CT明确诊断，提示肠系膜上动脉血流中断，有肠道不同程度积气、积液，但无肠坏死、肠穿孔、腹腔内积气表现。栓塞部位位于肠系膜上动脉开口5 cm以内6例，5～8 cm 21例，8 cm以上9例。

1.2 方法 均采用右侧股动脉入路，2%利多卡因局部麻醉，Seldinger法逆行穿刺后留置5F短鞘，更换6F肾动脉鞘后，导丝配合导管选入肠系膜上动脉，造影再次确认栓塞部位，留置专用导丝后，跟进RotarexRS 6F吸栓装置，导管头端超出血栓1 cm，开启吸栓装置后，来回多次输送导管，直至造影提示血栓抽吸较满意，肠系膜主干血流较通畅。操作完成后经导管注入稀释的尿激酶50～100 ml（25万U尿激酶+250 ml生理盐水），本组4例术中发现肠系膜上动脉局部狭窄，诊断合并肠系膜上动脉硬化闭塞，2例经球囊扩张后，狭窄明显好转，未见夹层，扩张后残留狭窄率＜30%，未进一步处理。2例经球囊扩张后，狭窄仍较明显，未见夹层，但残留狭窄率＞30%，均植入金属裸支架（Biotronik PULSAR-18 6/40）1枚后狭窄消失。1例患者抽吸后造影发现肠系膜动脉远端一分支栓塞，但考虑周围肠系膜动脉弓血供丰富，未进一步处理。36例患者术后均采用外周低分子肝素桥接华法林抗凝、尿激酶溶栓，前列地尔扩血管改善循环治疗。监测腹痛、体温、血便、恶心呕吐等病情变化。术后如合并房颤、风湿性心瓣膜病患者继续口服华法林抗凝，定期复查凝血谱，根据凝血酶原时间（PT）及国际化标准率（INR）调整剂量。支架植入患者长期口服阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d，抗血小板治疗。

2 结果

36例患者均于消化道症状消失后出院，术后住院时间5～10 d，平均7 d。所有患者均使用RotarexRS 6F Catheter机械血栓切除系统进行吸栓，吸栓后造影肠系膜上动脉主干血流较通畅，1例患者因腹痛入院，入院增强CT提示肠系膜上动脉栓塞，血栓位于开口5～8 cm，经RotarexRS 6F Catheter机械血栓切除系统吸栓后造影提示肠系膜上动脉主干未见血栓残留，远端一分支残留少量血栓，因患者腹痛明显缓解，考虑周围肠系膜动脉弓血供丰富，术中未进一步处理，回病房经外周肝素及华法林抗凝、尿激酶溶栓3 d后，未出现腹痛等不适出院，出院后继续口服华法林抗凝，门诊复查凝血功能调整剂量，出院后3个月未出现腹痛不适，复查腹部增强CT未见肠系膜动脉血栓。1例患者因腹痛血便入院，入院时增强CT提示合并肠套叠，吸栓后术中造影未见血栓残留，术后腹痛缓解，但仍有血便，术后第7天肠镜提示回盲部肿块，转胃肠外科进一步治疗。4例患者吸栓后造影提示局部狭窄，其中2例经球囊扩张后狭窄明显好转，未见夹层，扩张后残留狭窄率＜30%，未进一步处理。2例患者经球囊扩张后，狭窄仍较明显，未见夹层，但残留狭窄率＞30%，予以行支架成形。上述患者在血管外科住院期间均未出现肠穿孔、坏死等腹膜炎表现需外科手术。出院后3个月来院复查腹部增强CT，肠系膜上动脉均未见新生血栓，2例放置支架的患者提示支架形态良好，支架内血流通畅，2例局部狭窄经球囊扩张的患者CT提示狭窄无明显进展。典型患者术前CT、术前术后造影比较见图1、2。

图1 术前CT：箭头所指肠系膜动脉显影中断

图2 术前造影：肠系膜动脉显影中断。术后造影：血流通畅

3 讨论

急性肠系膜上动脉栓塞在临床上比较少见，具有症状与体征分离的特点，误诊率较高，同时SMAE进展较快，很多患者直到出现肠坏死、腹部反跳痛等腹膜刺激征才被确诊，常丧失了最佳治疗时机。同时，患者的老龄化及SMAE通常合并有较多的基础疾病，如高血压、房颤、脑梗塞、风湿性心脏病、糖尿病等，导致其有较高的病死率。有学者提出，当出现剧烈而无相应体征的上腹部或脐周疼痛，器质性和并发房颤的心脏病，强烈的胃肠道排空症状，就应当考虑到SMAE［2］。过去SMAE的治疗方法主要有：外周及局部使用肝素、尿激酶抗凝溶栓治疗，外周抗凝溶栓通过静脉使用药物，到达血栓局部的药量较少，溶栓效果欠佳。通过放置溶栓导管进行溶栓，可以使药物作用于血栓局部，达到较好的溶栓效果，但带来的出血风险相对较大，且必须控制在腹痛8 h以内，同时无腹膜刺激征者［3］。在溶栓过程中出现腹膜刺激征时，就需要外科手术干预，比如肠系膜上动脉取栓术，比较常用的是Fogerty球囊导管取栓，腔内治疗常使用球囊从肠系膜动脉拉出血栓，使血栓飘向腹主动脉远端分支，故存在进一步栓塞远端动脉引起缺血可能，如血栓进入一侧下肢，导致下肢缺血，引起严重缺血症状时需要再次手术取栓。血管旁路术：如肠系膜上动脉-右髂动脉侧侧吻合、肠系膜上动脉-腹主动脉侧侧吻合、肠系膜上动脉-腹主动脉架桥术。当术中发现小肠坏死，则需行坏死小肠及栓塞系膜切除术。外科手术均需要全身麻醉，因SMAE患者具有高龄及合并有较多基础疾病的特点，麻醉风险较大，术后病死率较高。近年来，随着腔内血管外科的不断发展，临床可以选择使用合适的器材在局部麻醉条件下处理肠系膜上动脉栓塞，如李文东等行股动脉切开使用双腔取栓导管行肠系膜上动脉取栓，结合球囊扩张及置管溶栓治疗，取得了良好的疗效［4］。潘升权等［5］报道利用Angiojet血栓抽吸系统治疗急性肠系膜上动脉栓塞患者3例，具有良好的效果。MIURA等［6］利用Solitaire FR血管内取栓器成功治疗SMAE老年患者1例。笔者使用的RotarexRS Catheter机械血栓切除系统，通常被用于处理急性和亚急性的外周动脉栓塞，国内外鲜有使用该系统处理SMAE的报道。KUHELJ等［7］曾使用该系统治疗SMAE患者1例，并获得了很好的效果。笔者使用RotarexRS Catheter机械血栓切除系统在局部麻醉条件下成功治疗SMAE患者36例，均未出现血管破裂、限流性夹层、术后肠坏死穿孔等，术后3个月复查腹部增强CT提示肠系膜上动脉血流通畅，未见新生血栓。其中1例患者术中见肠系膜动脉远端分支血栓，对比术前增强CT未见该部位血栓，考虑术中血栓脱落飘向远端，故提出在取栓过程中预先放置保护伞装置，考虑到肠系膜上动脉分支较多，保护伞只能放置于主干远端，对分支并无保护作用，且肠系膜上动脉末梢血供丰富，远端少量血栓不会产生腹痛等消化道症状，同时可以通过术后外周抗凝溶栓使血栓消失，保护伞装置的使用还有待商榷。另外，值得注意的是在导丝通过病变时手法需轻柔，因病变血管壁往往水肿比较严重，尤其遇到合并动脉硬化的患者，务必确认在真腔内通过病变，暴力操作可引发血管破裂或夹层形成，造成二次损伤。

综上所述，SMAE患者起病急、进展快、易误诊、病死率高，且以老年患者多见，常合并较多基础疾病，已有的治疗方法虽均较成熟，但结合SMAE疾病本身的特点，仍有较高的病死率。局部麻醉下取股动脉穿刺入路，RotarexRS Catheter机械血栓切除系统成功为SMAE的治疗提供了新的安全有效的治疗手段。