徐小明 钱雨欣

随着国家生产力及社会经济水平的提高，车祸、摔伤、高空压砸等意外事故的发生率不断增加，大量的高能量冲击使得股骨骨折及脑外伤病人增加［1］，因其伤情复杂，若处理不慎可引起患者骨折愈合异常，增加异位骨化的发生风险［2］。关于此类患者的治疗处理，有别于单纯的骨折，国内外均坚持生命第一原则，故手术时机和内固定方式都会影响患者预后［3］。合并脑外伤的骨折患者，其手术时机选择以不增加脑外伤术后并发症为原则，微创生物型带锁髓内钉和皮内微创钢板等股骨骨折内固定方法均具有损伤小、骨折愈合成功率高的特点［4］。本文回顾性分析73例骨折合并脑外伤患者的临床资料，探讨带锁髓内钉及微创钢板用于股骨骨折合并脑外伤内固定的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年10月至2020年10月本院收治的73例骨折合并脑外伤患者临床资料，按照手术方式的不同分为微创钢板组（38例）和带锁髓内钉组（35例）。（1）纳入标准：①所有患者均经X线检查股骨处有清晰骨折线，骨密度检查显示骨质疏松，且经脑部CT证实存在颅内血肿、颅内骨折或脑挫裂伤；②18～68岁；③头/颈简明损伤定级（AIS）［7］≥2分；④患者临床资料完整。（2）排除标准：①合并心、肝、肾功能器质性障碍；②患者受伤前即存在骨质疏松或影响神经系统的疾病；③既往有股骨骨折史；④创伤后出现低血容量休克而即刻实行抢救手术患者；⑤可通过外固定方法实现骨折复位；⑥妊娠期妇女。微创钢板组，男25例，女13 例；年龄18～61岁，平均（38.12±3.46）岁；致伤原因包括车祸伤26例，坠落伤8例，压砸伤2例，其它伤2例；受伤至入院时间1～5 h，平均（3.24±1.04）h；骨折内固定研究协会（AO）分型［5］包括B型22例，C型16例；格拉斯哥昏迷评分（GCS）量表［6］5～11 分，平均（8.46±1.24）分；脑外伤情况包括颅内血肿22例，颅骨骨折11例，脑挫裂伤5例。带锁髓内钉组，男24例，女11例；年龄19～68岁，平均（37.56±3.29）岁；致伤原因包括车祸伤25例，坠落伤7例，压砸伤2例，其它伤1例；受伤至入院时间1～5 h，平均（3.36±1.10）h；AO分型包括B型20例，C型15例；GCS量表5～12分，平均（8.67±1.13）分；脑外伤情况包括颅内血肿20例，颅骨骨折12例，脑挫裂伤3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 （1）首先脑外伤处理：根据脑外伤严重程度的不同分别给予手术治疗及保守治疗，手术治疗包括去骨瓣减压术、钻孔减压术等，保守治疗可采取常规抗感染、稳定血压、监测心率、纠正体内酸碱平衡等。（2）微创钢板组：患肢在术前行持续皮牵引，使膝关节、髋关节可保持稍屈曲，术中通过持续牵引进行间接复位，使骨折断端轴线位置良好，实现功能复位；采取股外侧入路方式进行手术，于骨折近端作一条长约4～6 cm的纵形切口，分离髂胫束至骨膜及股外侧肌间隔显露至视野，根据C臂机透视结果对锁定加压钢板进行预折塑形后进行插入，使钢板与骨面处于良好贴附状态，且合乎微创复位规定，然后于远近端各植入一枚螺钉进行固定，正侧位透视位置都满意后反复冲洗切口，依次缝合关闭创口。（3）带锁髓内钉组：术前通过X线拍摄确认合适长度和粗细的髓内钉，术中采取持续牵引复位，在股骨大转子尖端往髂骨翼方向作一弧形切口，逐层切开使卵圆窝显露，将开口器放置于股骨髓腔中线上，然后进行开口扩髓，使髓腔扩张至合适直径后选择最佳直径和长度髓内钉并在C臂机透视下插入，最后植入螺钉进行锁定。（4）术后均给予常规抗感染、抗凝治疗。

1.3 观察指标 （1）手术时间、手术出血量、切口长度、术后首次排便时间、住院时间、骨折愈合时间、死亡率等围手术期一般指标。其中，手术出血量采用纱布称重法进行测量；骨折愈合情况采用X线检查，愈合标准［8］为骨折线模糊且有连续骨痂通过，局部肿胀消失，无叩击疼痛或其他异常，患肢可负重。（2）术后1周及术后3个月Harris髋关节功能（HHS）评分［9］，包括疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、下肢畸形（0～4分）、关节活动度（0～5分）四个方面，分数越高则表明患者的髋关节恢复程度越好。其中，术后3个月的HHS评分由对本次研究不知情的专业医师在患者返院复检时进行评估。（3）术后1周及术后3个月血清血管内皮生长因子（VEGF）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）及骨形态发生蛋白-2（BMP-2）水平。术后1周的血液标本在患者住院期间采集，术后3个月的血液标本在患者返院复检时进行采集，空腹静脉血5 ml离心后，采取酶联免疫吸附法检测血清VEGF、IGF-1、BMP-2水平。（4）术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期一般指标比较 见表1。

2.2 两组患者术后HSS评分比较 见表2。

2.3 两组患者血清骨生长指标变化情况比较 见表3。

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 见表4。

表1 两组患者围手术期一般指标比较（±s）

表1 两组患者围手术期一般指标比较（±s）

注：*连续性校正

组别 n 手术时间（min） 手术出血量（min） 切口长度（cm） 术后首次排便时间（d） 住院时间（d） 骨折愈合时间（周） 死亡率［n（%）］微创钢板组 38 67.68±6.42 179.67±22.41 5.23±0.88 1.78±0.22 9.46±1.92 15.24±2.41 2（5.26）带锁髓内钉组 35 80.24±6.74 198.24±23.54 5.47±0.94 1.69±0.24 10.20±2.05 15.67±2.28 1（2.86）t值 8.154 3.453 1.127 1.672 1.593 0.781 0.005*P值 0.000 0.001 0.264 0.099 0.116 0.437 0.942

表2 两组患者术后HSS评分比较［分，（±s）］

表2 两组患者术后HSS评分比较［分，（±s）］

注：微创钢板组术后死亡2例，带锁髓内钉组术后死亡1例；与术后1周比较，*P＜0.05；△P＜0.05

组别 n 疼痛 功能 畸形 活动度术后1周 术后3个月 术后1周 术后3个月 术后1周 术后3个月 术后1周 术后3个月微创钢板组 36 16.74±2.51△ 33.28±6.74* 11.46±3.14 29.67±3.14* 1.44±0.22 3.05±0.71* 1.26±0.34 4.53±0.52*带锁髓内钉组 34 15.42±2.47 34.56±6.21* 11.17±3.28 28.54±3.76* 1.46±0.24 2.89±0.49* 1.24±0.32 4.39±0.63*t值 2.217 0.825 0.378 1.368 0.364 1.091 0.253 1.016 P值 0.030 0.412 0.707 0.176 0.717 0.279 0.801 0.313

表3 两组患者血清骨生长指标变化情况比较（±s）

表3 两组患者血清骨生长指标变化情况比较（±s）

注：与术后1周比较，*P＜0.05

组别 n VEGF（pg/mL） IGF-1（μg/L） BMP-2（ng/L）术后1周 术后3个月 术后1周 术后3个月 术后1周 术后3个月微创钢板组 36 78.54±8.64 214.29±25.49* 224.31±16.12 314.34±46.12* 126.79±15.46 234.67±26.05*带锁髓内钉组 34 76.26±7.49 196.43±20.15* 227.54±13.28 320.51±34.25* 124.35±13.29 225.14±24.05*t值 1.177 3.240 0.912 0.632 0.706 1.588 P值 0.243 0.002 0.365 0.529 0.483 0.117

表4 两组患者术后并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨论

关于骨折合并脑外伤，普遍主张“先脑后骨”急诊处理，积极抗休克治疗，稳定生命体征，骨折给予适当的外固定，待脑外伤病情平稳后，再行骨折手术治疗，但有的患者因为昏迷时间长达数月，形成大量骨痂而错过最佳手术时间［10］。本研究均在患者生命体征平稳后进行骨折固定手术，开放伤合并脑外伤可同时进行手术。曾景等［11］研究发现，脑外伤可加快骨折处骨痂形成，提高患者愈合速度，但具体机制尚未清晰。因此，研究不同内固定方式对患者骨折愈合的影响有利于指导以后的临床治疗。

本文对比研究带锁髓内钉及微创钢板用于股骨骨折合并脑外伤内固定的临床价值。研究结果显示，微创钢板组的手术时间、手术出血量明显低于带锁髓内钉组，提示微创钢板的使用可明显缩短手术时间、降低手术出血。非扩髓髓内钉会增加畸形愈合发生率，而扩髓处理可应用较粗的髓内钉来紧密贴合髓腔，增加骨折端稳定性并提高其抗弯性［12］，但扩髓处理不仅明显增加手术时间，还会引起髓腔内压及温度增高进而损伤骨皮质处血运，容易导致内侧股皮质坏死，增加感染风险和出血量，最终影响骨折愈合。本研究多次利用C型臂X线照射以了解解剖结构并尽力保护骨折端血运，除了增加手术时间及出血量，未对骨折愈合产生明显影响。如此看来，微创钢板手术操作更为简易，不需切开骨膜也不需扩髓，对软组织损伤小，在一定程度上减少了对骨折端周围血运的伤害，消除“应力遮挡”引起的骨质疏松，更符合生物学固定理念。患者术后的疼痛、功能、畸形、活动度评分，组内比较术后3个月的HHS评分显著高于术后1周；术后1周的疼痛评分，微创钢板组显著高于带锁髓内钉组；提示两种内固定方式均不会影响患者术后关节功能的恢复，但微创钢板固定术后1周内疼痛感明显轻于带锁髓内钉固定。因为带锁髓内钉固定除了扩髓外，还需要通过一定力度将髓内钉打入髓腔，不仅会增加骨髓腔内压力引起骨皮质劈裂风险，还可能使髓内钉受挤压而发生变形，增加患者术后痛苦［13］。微创钢板骺端较薄，更容易覆盖股骨远端内侧软组织，可减少软组织损伤。通过检测血清VEGF、IGF-1、BMP-2水平，组内比较术后3个月显著高于术后1周，微创钢板组术后3个月VEGF水平显著高于带锁髓内钉组，提示两种术式均能通过改善患者骨相关血清指标来促进骨折愈合，但微创钢板在改善患者血运方面更具优势。VEGF是一种特异性促血管内皮细胞有丝分裂因子，能促进新生血管的增殖和生长，IGF-1可诱导间叶细胞增殖分化，减少骨胶原退化，增加骨质沉积，促进成骨生长，BMP-2在骨诱导、骨形成、骨再生中起重要作用，三者均可能因为患者脑外伤而增加表达，通过与靶细胞膜表面上受体结合而发挥信息传递作用，持续输入大量生长信号，增加骨痂形成量。微创钢板术后3个月患者血清VEGF水平显著高于带锁髓内钉组，可能是由于骨折处血肿存在大量VEGF而促进骨组织再生。观察两组患者术后并发症的发生情况，微创钢板组术后并发症的总发生率为25.00%，对照组为23.53%，提示两种手术方式均不会增加患者术后并发症的发生。