李英

膝关节骨性关节炎（KOA）是骨科常见病，老年、肥胖、女性人群发病率较高，其病理特征为膝关节软骨退变剥脱，导致滑膜炎和骨质增生，继发软组织损伤，导致膝关节疼痛、活动障碍［1］。关节腔内注射透明质酸钠是治疗KOA的常用方法，透明质酸钠可补充内源性滑液减少，减轻滑膜组织炎性反应，从而保护软骨延缓疾病发展［2］。临床上常采用屈膝坐位和平卧位两种姿势腔注透明质酸钠，本文主要探讨不同穿刺姿势关节腔注射透明质酸钠治疗KOA的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月至2019年5月本院收治的膝骨关节炎患者96例，按随机数字表法分为屈膝坐位组（A组）48例和平卧位组（B组）48例。其中，男42例，女54例；年龄60～71岁，平均（63.1±11.3）岁。（1）纳入标准［3］：①符合膝关节炎诊断标准；②膝关节疼痛、活动受限；③X线片Kellgren-Lawrence分级为Ⅱ～Ⅲ级；④签署知情同意书。（2）排除标准：①不符合上述纳入标准；②4周内口服或接受过同类药物关节腔注射；③膝关节感染、创伤性关节炎、结核性关节炎、类风湿性关节炎等；④糖尿病、凝血功能欠佳及精神疾病患者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 操作手法 （1）屈膝坐位组：患者坐于凳子上，双膝自然下垂，暴露膝关节，小腿与大腿呈90°直角，选择髌骨外下髌韧带凹陷处进针，沿45°角穿刺进入关节腔。（2）平卧位组：患者仰卧于诊疗床，双腿自然伸直，暴露膝关节，选择髌骨上端外侧缘下1.5 cm处，左手向外推移髌骨，右手摸寻胫股关节间隙，于此处三角间隙垂直进针进入关节腔。如间隙较难寻找时可向上推动髌骨，此时间隙变大易进针。穿刺针进入关节腔后，回抽关节液，之后匀速注入透明质酸钠，注射完毕协助患者被动活动膝关节2 min，使药物分散均匀。给药1次/周，连续5周为1个疗程。

表1 两组患者治疗前一般资料比较

1.3 观察项目与方法 （1）视觉模拟评分（VAS）［4］：评价患者治疗前后膝关节疼痛程度，分值0～10分，分值越高表示疼痛越剧烈；（2）Rasmussen膝关节功能评分［5］：根据量表选择6～30分为评分范围，评分越高表明膝关节疗效越好；（3）复查率=复查人数/每组总数×100%；（4）满意率：末次随访时根据随访患者对治疗过程和疗效的满意程度进行评估。满意度分为满意、一般、不满意三类。满意，表示患者认可治疗过程和疗效；一般，表示患者认为治疗过程和疗效没有达到预期；不满意，表示患者认为治疗过程和疗效完全无效。满意率=（满意+一般）/每组随访总数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过1个疗程治疗，随访A组48例患者丢失10例，最终随访人数38例，B组48例患者随访丢失3例，最终随访人数45例。两组治疗时的疼痛反应，平卧位组明显低于屈膝坐位组（P＜0.05）。两组患者治疗后膝关节VAS、Rasmussen膝关节功能评分均较治疗前改善（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。复查率及满意率，屈膝坐位组均低于平卧位组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。两组患者均无神经损伤、膝关节感染等并发症。

表2 两组患者治疗前后VAS、Rasmussen膝关节功能评分、复查率及满意率比较（±s）

表2 两组患者治疗前后VAS、Rasmussen膝关节功能评分、复查率及满意率比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 n 治疗前VAS（分）治疗后VAS（分）Rasmussen评分（分） 复查率（%）满意率（%）A 组 48 4.14±0.86 1.31±0.81* 20.16±3.12* 38/48（79.1） 34/38（89.4）B 组 48 2.31±0.53 1.42±0.87* 27.63±4.11 45/48（93.7） 43/45（95.5）t值 6.431 7.875 8.435 12.415 10.212 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

膝关节是骨性关节炎中最常受累的关节之一，随着年龄增长，膝关节关节面软骨发生退变和结构紊乱，继发软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使膝关节被破坏、畸形，最终导致膝关节功能障碍。KOA保守治疗有以下几种方法：非特异性抗炎、电疗、针灸、中药、关节腔内注射药物、减轻体重及心理疗法等。目前，膝关节关节腔内注射透明质酸钠来治疗KOA被国内外学者普遍接受。

3.1 透明质酸钠治疗KOA的机制 透明质酸钠注射进入关节腔后，覆盖于关节表面，对关节面有一定润滑和滋养作用，刺激内源性玻璃酸钠生成，保护关节软骨，抑制关节软骨退变，改善膝关节功能。

3.2 透明质酸钠治疗KOA的方法 膝关节穿刺姿势，临床上常用屈膝坐位和平卧位。前者为坐位，穿刺入路为“膝眼”，患者可直视操作过程；后者为仰卧位，穿刺入路为“髌下”，患者肌肉放松且不能直视操作过程。本资料通过对比观察两种穿刺姿势，发现屈膝坐位和平卧位两种姿势腔注透明质酸钠均可有效缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，但是采用平卧位穿刺患者的疼痛反应、复查率及满意度更高。分析原因考虑：（1）两组穿刺姿势均将透明质酸钠注射进入关节腔，可发挥透明质酸钠的治疗作用，均可有效缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，因此两组治疗后VAS和Rasmussen膝关节功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；（2）屈膝坐位穿刺路径长，角度不易精确掌握，有时需反复穿刺，会损伤肌肉和脂肪垫，引起膝关节疼痛，而平卧位穿刺时体表位置明显，关节囊表浅，穿刺路径短，角度容易掌控，穿刺过程疼痛反应轻微；同时膝眼穿刺时针尖可能位于髌前脂肪垫，患者即时疼痛较剧烈，因此治疗时屈膝坐位组VAS高于仰卧位组（P＜0.05）；（3）屈膝坐位穿刺时患者可全程直视操作过程，导致患者心理紧张，穿刺时疼痛反应加剧，影响患者满意率及复查率，而平卧位穿刺患者看不到医师操作及穿刺针，有效减少了患者不适感，且体位舒适腿部肌肉放松提高了穿刺成功率，患者满意率及复查率较高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 透明质酸钠注射时应注意的问题 （1）较多患者可自诉疼痛点位置，如进针位置同患者描述不相符，治疗前需充分告知患者KOA的病因、治疗原理，使患者了解自身病情，有利于其配合；（2）从冰箱取出透明质酸钠，在使用之前应放置一段时间，便于室温平衡，减少注射时胀痛感；（3）注射时缓慢推注，同时分散患者注意力，缓解其紧张及恐惧心理，提升患者满意度；（4）通过正反面举例，交代注意事项，提高患者复查率。