茅渊 朱勇

手指近指间关节掌板损伤，是一种常见的手外伤。手术方法较多如钢丝抽出克氏针固定［1］、微型骨锚固定后修复掌板［2］、掌板直接缝合等手术方式均可以修复掌板，然而部分患者术后常因掌板挛缩粘连导致近指间关节屈曲畸形。本文探讨保守功能锻炼与微创针刀治疗手指近指间关节掌板损伤修复术后关节屈曲畸形的疗效优劣，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年5月至2018年3月本院收治的手指近指间关节掌板损伤修复术后掌板挛缩导致近指间关节屈曲畸形的患者32例（32指），男20例，女12例；年龄19～60岁；其中食指8例、中指4例、环指4例、小指16例，均是单纯近指间关节掌板损伤修复术后6～8个月，平均7.2个月。（1）纳入标准：近指间关节屈曲僵硬畸形，背伸受限＞50°，不伴有撕脱骨折；手指无皮肤缺损或挛缩，无感觉障碍。（2）排除标准：合并严重心、肝、肾等系统疾病；长期服用消炎镇痛者；对局麻药过敏者；患有风湿、类风湿等影响手指功能者。按照随机数表法分为观察组和对照组，每组各16例（16指），对照组进行保守功能锻炼，观察组予微创针刀治疗。本项目经本院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 （1）保守功能锻炼：夹板固定近指间关节于伸直位2周，固定期间指导患者做主动背伸动作，进行伸肌等长收缩训练；2周后取夹板，之后逐渐加强PIP关节主被动屈伸功能锻炼。（2）微创针刀治疗：指根局部浸润麻醉，常规消毒铺巾，根据解剖示意图（见图1），在近节指骨头部侧方贴着指骨水平刺入Ф1.0 mmⅠ型针刀，刃口与指骨掌侧面平行（见图2），深度到Check-Rein韧带附着指骨处，然后行水平方向的纵向剥离，一边剥离一边被动伸直近指间关节，在该解剖位置寻找粘连韧带并松解，目的是切开松解Check-Rein韧带从近节指骨骨面剥离松解，使掌板向前复位，获得一定的关节活动度，解除指间关节粘连，待可以被动完全伸直近指间关节后包扎，小夹板固定近指间关节于伸直位，术后进行保守功能锻炼。

1.3 疗效评价 于治疗后6个月进行，参照Gaine评价标准［3］。见表1。

图1 指间关节周边解剖示意图

图2 术中进针示意图

表1 Gaine评价标准

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件。计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组患者近指间关节表现 近指间关节掌板损伤修复术后关节粘连，针刀治疗前近指间关节可见被迫屈曲，无法主动、被动伸直，见图3。经过针刀治疗后近指间关节得到明显松解，关节较松解前显著伸直，关节被迫屈曲位解除，见图4。术后7个月随访，患者近指间关节屈曲如常，未有粘连反复，见图5。

图3 针刀治疗前近指间关节表现

图4 针刀治疗后近指间关节表现

图5 针刀治疗后7个月近指间关节表现

2.2 两组患者疗效比较 所有患者均获得随访，时间为6个月～2年，均未出现感染，无感觉障碍。见表2。

表2 两组患者的疗效比较

3 讨论

针刀疗法是介于手术和非手术之间的一种微创松解术，是软组织手术切开松解和针刺方法的有机结合［4］，医者在确定病变组织后将针刀刺入，进行一系列切割剥离松解，促进组织重建。日常生活中的运动损伤、机器绞伤等引起的手指掌板损伤较为常见，以近指间关节为主。掌板修复术后掌板挛缩粘连导致近指间关节屈曲畸形，是术后常见后遗症。

李炳万等［5］研究指出，掌板损伤后向近端即Check-Rein韧带处退缩粘连和挛缩是晚期近指间关节屈曲挛缩的主要原因。作者认为掌板是指间关节的一个特殊结构，可以防止关节向背侧过度活动，又可以阻止关节向掌侧无限制屈曲。掌板的远端连接中节指骨基底，近端是Check-Rein韧带，韧带疏松的覆盖在近节指骨远端，近指间关节屈伸活动时，掌板随着中节指骨活动，Check-Rein韧带对于掌板的运动及稳定性几乎不起作用［6］。通过针刀闭合性的松解Check-Rein韧带，使得掌板向前复位，获得一定的关节活动度［7］，从而解除指间关节粘连，避免切开可以最大限度地保护血供，有利于康复。针刀微创治疗还需要熟悉解剖，侧方入路避开血管神经，直接到达Check-Rein韧带，将韧带从近节指骨骨面剥离松解；术后应使用可靠的夹板固定近指间关节于伸直位，并进行合适的功能锻炼。本资料结果显示，观察组治疗效果优良率93.3%，明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其中1例患者的效果评价为一般，其关节术中已完全松解，因依从性较差，术后第2天便自行取下夹板，术后1个月内因怕疼痛而不愿主动活动关节，导致PIP关节背伸受限虽较前有好转，但仍有30°的差距，提示临床医生要加强与患者的术前沟通，同时关注无痛化功能锻炼。

综上所述，针刀治疗掌板挛缩是切断韧带粘连组织后，通过制动修复和功能锻炼促进胶原纤维重新排列和掌板应力的重塑，相比于保守功能锻炼，具有保护局部血运、简易、安全、有效、恢复快等优点，值得临床推广。